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西医内科—泌尿系统疾病（三）

1.慢性肾衰竭时尿毒症症状的发病机制是

A.肾小球高滤过

B.矫枉失衡学说

C.肾小管高代谢

D.肾小球基底膜病变

E.脂代谢紊乱

2.慢性肾衰竭尿毒症最常见的死亡原因是

A.消化道大出血

B.继发性甲状旁腺功能亢进

C.心血管并发症

D.尿毒症脑病

E.代谢性酸中毒

答案?BC

细目三??慢性肾衰竭

要点一?病因与发病机制

慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因导致肾单位受损而出现缓慢进行性的肾功能减退，不能维持其基本功能，出现代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及各系统损害的临床综合征。其终末期为尿毒症。

1.病因???

各种原发性和继发性肾脏疾病进行性恶化，最后都可导致肾衰竭。我国慢性肾衰的病因，目前仍以原发性肾小球肾炎多见，其中以IgA肾病最常见，其次有高血压性肾硬化、糖尿病肾病、狼疮肾炎等。

2.发病机制

（1）肾功能进行性恶化的机制??

肾小球高滤过、肾小管高代谢、肾小球基底膜通透性改变、血压升高、脂质代谢紊乱，细胞因子和生长因子的作用等。

（2）尿毒症症状的发病机制

①尿毒症毒素；

②矫枉失衡学说；

③营养与代谢失调；

④内分泌异常等。

要点二??临床表现

1.水、电解质及酸碱平衡紊乱

（1）代谢性酸中毒??

食欲不振、呕吐、乏力、反应迟钝、呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高钾血症。

（2）水钠代谢紊乱??

不同程度的皮下水肿和/或体腔积液，也可出现低血压和休克。

（3）钾代谢紊乱??

易出现或加重高钾血症。在无尿患者，更应警惕高钾血症的出现。进食不足或伴随呕吐，腹泻时，应警惕低钾血症的发生。

（4）钙、磷代谢紊乱??

主要表现为低钙血症和高磷血症。

（5）镁代谢紊乱??

有轻度高镁血症，多无任何症状。

2.各系统表现

（1）心血管系统??

为最常见死亡原因。水钠潴留和肾素一血管紧张素一醛固酮活性增高可致血压升高，加重左心室负荷和心肌重构；高血压、容量负荷加重、贫血等可诱发心力衰竭；各种代谢废物的潴留、贫血、缺氧、低蛋白血症等可导致尿毒症性心肌病和心包病变；钙、磷代谢紊乱会导致血管钙化及动脉粥样硬化。

（2）消化系统??

食欲不振、恶心、呕吐常为首发症状，晚期口有尿臭味，部分患者因消化道炎症和溃疡，出现呕血、便血及腹泻等。由于进食少、吐泻可导致或加重水、电解质紊乱。

（3）神经系统??

毒素蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱等导致乏力、精神不振、记忆力下降、头痛、失眠、肌痛、肌萎缩、情绪低落。晚期可出现构音困难、扑翼样震颤、多灶性肌痉挛、手足抽搐，进而意识模糊、昏迷。

（4）血液系统??

肾脏分泌促红素减少，为贫血的主要原因，同时血浆中出现红细胞生长抑制因子、红细胞寿命缩短、营养不良等也可加重贫血。晚期常因血小板功能异常，出现鼻出血、消化道出血、瘀斑等出血倾向表现。白细胞活性受抑制、淋巴细胞减少等导致免疫功能受损，易致感染。

（5）呼吸系统??

体液过多、酸中毒可出现呼吸困难；严重酸中毒时出现深大呼吸。各种代谢废物潴留可导致胸膜炎、肺钙化等。

（6）其他??

血甘油三酯升高，白蛋白降低；钙、磷代谢异常及肾脏合成1，25（OH）2D3减少，导致甲状旁腺功能亢进，引起肾性骨病，表现为骨痛、近端肌无力、骨折等；骨外钙化导致皮肤瘙痒；淀粉样物质沉着引起腕管综合征等。

要点三??实验室检查及其他检查

1.血液检查?

①血尿素氮、血肌酐升高；可合并低蛋白血症，血浆白蛋白常＜30g/L。

②贫血显著，血红蛋白常＜80g/L，为正细胞正色素性贫血。

③酸中毒时，二氧化碳结合力下降，血气分析显示代谢性酸中毒（pH＜7.35和血HCO3-＜22mmol/L）。

④低血钙、高血磷。

⑤血钾紊乱等。

2.尿液检查???

①尿蛋白量多少不等，晚期因肾小球大部分已损坏，尿蛋白反减少。

②尿沉渣检査可有不等的红细胞、白细胞和颗粒管型。

③尿渗透压降低，甚至为等张尿。

3.肾功能检查????

①内生肌酐清除率（Ccr）和肾小球滤过率（GFR）下降。

②肾小管浓缩稀释功能下降。

③肾血流量及同位素肾图示肾功能受损。

4.其他???

X线、B超、CT等检查，显示肾脏体积缩小。

要点四??诊断

1.诊断要点???

原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，肾功能检查有不同程度的减退，应考虑本病。对因乏力、厌食、恶心、贫血、高血压等就诊者，均应排除本病。

分期诊断??

由于GFR较Ccr或血清肌酐更能反映肾功能的变化，故现按GFR进行分期，见下表。

分期

特征

GFR（mL/min·1.73m2）

1

肾损伤GFR正常或增高

≥90

2

肾损伤GFR轻度下降

60~89

3

GFR中度下降

30~59

4

GFR重度下降

15~29

5

肾衰竭

＜15或透析

要点五??治疗

早、中期患者的主要治