抗生素在肺感染性疾病中的应.ppt

抗生素在肺部感染性疾病的应用 前言 肺部感染是一常见病、多发病，占感染性疾病的首位，是导致死亡的第四大疾病。病原菌变化和细菌耐药发展已成为肺部细菌感染治疗的焦点。如何合理正确的使用抗生素，使之充分发挥效能，同时避免细菌耐药发生？给临床医师应用抗生素提出了一道难题。 肺部感染常见病原菌 革兰氏阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、粪肠球菌、类粪肠球菌。 革兰氏阴性球菌：卡他莫拉菌。 肺部感染常见病原菌 革兰氏阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、枸橼酸杆菌属、阴沟肠杆菌、坂琦肠杆菌、沙门氏菌属、变形杆菌属、摩根菌属、耶尔森菌属、不动杆菌属、黄单胞菌属、军团菌。 致病机制 细菌主要通过其本身的侵袭作用及释放外毒素、内毒素发挥致病作用。在院外感染的肺炎中，尽管仍以肺炎球菌为主（40%）。金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、军团菌在不断上升。而在院内获得性感染中，革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌属为主。但金黄色葡萄球菌，特别是 MRSA在外科、内科ICU的感染率逐年上升。 细菌产生耐药的机制 细菌细胞壁通透性下降 细菌细胞上抗生素靶位改变 产生各种水解酶或修饰酶以水解或修饰抗生素 细菌细胞壁通透性下降 细胞膜上缺少细胞色素的电子通道 外膜蛋白通道发生改变 在酶的作用下，胞浆间隙中抗生素发生改变 排泄力提高，又称反泵现象 细菌细胞上抗生素靶位改变 受抗生素攻击的靶蛋白发生改变是细菌抵抗抗生素的一种机制。 产生水解酶或修饰酶 染色体基因突变； 静息的染色体基因经诱导而高浓度表达； 质粒通过结合、转导、转化三种方式在细菌之间交换遗传物质； 转座子基因可随意进出于质粒和染色体。 灭活酶或钝化酶产生 ?-内酰胺酶（?-lactamase） （见表1） 氯霉素乙酰转移酶 氨基糖甙类纯化酶 （见表2） 超广谱酶（extended spectrum ?- Laclamases, ESBLS） 质粒介导的?-内酰胺酶（Ampc酶） 金属酶 ?-内酰胺酶的分类（表1） 主要氨基糖苷类钝化酶的种类及作用底物（表2） 抗生素的作用机理 干扰细菌细胞壁的合成 损伤细菌细胞膜 影响细菌蛋白质的合成 抑制细菌核酸的合成 抑制细菌叶酸代谢 呼吸系统感染常用抗生素 ?-内酰胺类：青霉素、头孢菌素等 氨基糖甙类 大环内脂类 林可霉素 多粘菌素类 多肽类抗生素 喹诺酮类 ?-内酰胺类 ?-内酰酶通过与PBPs相结合，发挥作用，属于繁殖期杀菌剂 。主要包括： 青霉素类 头孢菌素类 其他?-内酰胺类抗生素 青霉素类 青霉素：:对革兰氏阳性与革兰氏阴性菌、厌氧菌具有强大的抗菌作用，但对?-内酰胺酶不稳定 。 青霉素类 青霉素V ：耐酸、口服吸收好，抗菌谱与青霉素相同，抗菌作用较差 。 青霉素类 耐酶青霉素 ：包括苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，均对?-内酰胺酶稳定，对产酶金葡菌有强大的抗菌作用，对革兰氏阴性菌无效 。 青霉素类 氨基青霉素 主要有氨苄西林和阿莫西林，对肠球菌活性突出，抗菌谱广。大肠杆菌、沙门菌属、志贺菌属、流感杆菌、变形杆菌敏感，对绿脓杆菌耐药 。 青霉素类 抗绿脓杆菌青霉素 包括哌拉西林、羟苄西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林 。抗菌谱广，对绿脓杆菌等多数革兰阴性杆菌有效，对各种厌氧菌和部分脆弱杆菌有效。 青霉素类 抗革兰氏阴性杆菌青霉素包括替莫西林和美洛林西。抗菌谱窄，对大肠杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、枸椽酸杆菌有效。对绿脓杆菌、肠球菌耐药 。 头孢菌素类 一代头孢：包括头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶。主要用于耐青霉素金葡萄、大肠杆菌、流感杆菌、变形杆菌 等。 头孢菌素类 二代头孢：包括头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛。抗菌谱较一代头孢菌素为广 。 头孢菌素类 三代头孢：对?-内酰胺酶更加稳定，抗菌谱更广，对肠杆菌属和绿脓杆菌更加有效 。 三代头孢 头孢噻肟对肠杆菌属作用强 。 头孢曲松对肠杆菌属作用强 。 头孢他啶对?-内酰胺酶稳定，对包括绿脓杆菌在内的革兰氏阴性杆菌有效 。 头孢哌酮对绿脓杆菌具有良好的效果 。 其他?-内酰胺类抗生素 ?-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦 、克拉维酸 、他唑巴坦 头霉素 ：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢 碳青酶烯类：亚胺培南 单环内酰胺类：氨曲南 ?-内酰胺酶抑制剂 舒巴坦对多种内?-酰胺酶有抑制作用，制剂有：头孢哌酮 +舒巴坦（舒普深）；氨苄西林+ 舒巴坦（优力新）。 克拉维酸制剂有：替苄西林+克拉维酸（特美汀） 。 他唑巴坦：青霉烷酸的卤衍生物，作用更强。制剂有：哌拉西林+他唑巴坦。 碳