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护理文书书写 1、护理记录单书写基本要求 ①书写规范要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 中书写者必须签全名。中医术语的使用依照有关标准．规范执行。 书写者必须签全名。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 ②书写的时间要求 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 ③书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 手术患者当天必须有术后护理记录，记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。 手术护理单，手术结束后及时完成。 ④错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 ⑤冠签名问题 实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: 1）接受进修的时间至少3个月以上。 2）进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 2、护理记录单的填写说明 ①护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 ②楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。 ③填写内容 1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数字后面填写计量单位。 3）意识：根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。 4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 5）吸氧：单位为升／分（L／min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 6）出入量 入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。 出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，写明颜色、性状。 7）卧位：指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。 8） 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 9) 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 10) 其他：根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。 11）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内，尽量简化。 12）常用护理措施代码： （1）口腔护理（2）会阴护理（3）清洁面部（4）温水擦浴（5）气管切开护理（A、更换内套管B、更换纱布），（6）吸痰（7）预防压疮护理（8）雾化吸入（9）更换引流装置（A一次性引流袋、B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶）（10）保护性约束。例如：如果选用（5）气管切开护理 A、更换内套管，记录为“（5）A”即可。 13）护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）。 14）需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ，各医院可自行设计单一的表格进行观察记录，如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。 3、简化护理记录的指导意见 简化护理文书书写，促进护士贴近患者 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士