天花粉治疗剖宫产瘢痕部位妊娠疗效探析.docVIP

天花粉治疗剖宫产瘢痕部位妊娠的疗效分析 　　[摘要]目的探讨天花粉治疗剖宫产瘢痕部位妊娠中的临床疗效。方法回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院妇科2012年1月～2015年8月确诊12例CSP，均予天花粉治疗，以研究天花粉在CSP治疗中的疗效。结果12例中有9例在使用天花粉后血β-hCG明显下降，有2例血β-hCG下降缓慢，需甲氨喋呤全身化疗后下降至正常，1例考虑保守治疗失败行手术治疗。结论天花粉蛋白注射液应用于治疗剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠具有一定的疗效，是一种理想有效的药物，可用于辅助治疗子宫切口瘢痕妊娠 [关键词]瘢痕子宫；天花粉；瘢痕妊娠 剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊类型的异位妊娠，同时也是剖宫产的远期并发症，是指具有剖宫产史孕妇其胚胎于子宫下段剖宫产切口瘢痕处着床。目前剖宫产率的上升已逐渐成为一个全球性问题，尤其在发展中国家尤为突出，且CSP发生率约占有剖宫产史的异位妊娠的6.17%，呈逐年上升趋势。CSP临床症状不一，早期诊断极其困难，若未及时诊治或者处理不当，常导致子宫破裂和难以控制的出血，甚至需行子宫切除手术，导致生育功能的丧失。本研究回顾性分析上海交通大学医学院附属瑞金医院妇科2012年1月～2015年8月12例CSP，予以天花粉蛋白注射液治疗，探讨天花粉治疗CSP的临床疗效 1资料与方法 1.1一般资料 2012年1月～2015年8月上海交通大学医学院附属瑞金医院确诊为CSP，同时使用接受天花粉蛋白注射液进行治疗的12例患者为研究对象。年龄28～42岁；其确诊时间距前次剖宫产的时间7个月～18年；6例距前次剖宫产时间在3年以内，6例为3年以上；确诊孕周为41～56d；其中4例B超可见有原始心管搏动。其中怀孕2次6例，孕3次4例，孕4次2例；手术方式均为子宫下段横切口剖宫产术。12例患者中9例未避孕，2例工具避孕者，1例安全期避孕者。患者均无心、肺、肝、肾等慢性疾病史。患者临床资料详见表1 患者主诉停经后出现阴道不规则流血，淋漓不尽，偶有腹胀腹痛感。同时查血β-hCG值在1912～194683mlU/mL；均行妇科B超检查。CSP妇科B超诊断标准：（1）患者宫腔及宫颈管内均未见孕囊；（2）孕囊位于子宫的峡部前壁；（3）B超下可见不均质团块；孕囊内可见原始心管搏动或胎心；（4）B超下可见孕囊内部及周边血流丰富，孕囊和膀胱壁间无正常肌层组织，厚度40000mIU/mL），停经时间长者血β-hCG水平下降缓慢，根据体表面积，加用氨甲喋吟80mg肌肉内注射，qw一次，连续2次，60d后血β-hCG降至正常 1例考虑天花粉保守治疗失败，患者前次剖宫产术后5年，停经72d，入院后予以天花粉治疗效果不佳，加用MTX后血β-hCG仍逐渐上升，遂行子宫动脉栓塞术后开腹子宫前壁下段肿块切除+子宫修补+诊刮术，术中见子宫体正常大小，子宫下段明显膨出6cm×5cm×5cm肿块，呈紫蓝色，仅见子宫浆膜层覆盖，表面血管扭曲怒张，膀胱与子宫下段轻度粘连，双侧卵巢输卵管外观正常。术后病理：子宫前壁下段肿块变形胎盘，宫腔刮出物子宫内膜增生期图像 2.2副反应情况 12例患者在注射天花粉蛋白注射液后其中有2例出现全身皮疹，予以地塞米松肌注及开瑞坦口服后好转，1例出现头痛、四肢酸痛，均于用药后12h后出现，于48～72h后症状逐渐消失。所有病例于注射天花粉后局部肌肉均存在不同程度的疼痛感，但均可忍受，其中有8例患者出现注射部位出现皮肤红肿，最大约直径5cm，予以每天局部蓉浮软膏外敷，1周内完全消退。 　　3讨论 3.1剖宫产瘢痕部位妊娠的病理学特征 剖宫产瘢痕部位妊娠是最为少见的异位妊娠，同时也是剖宫产的远期并发症。剖宫产后切口部位若愈合不良则会形成瘢痕，此处的子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，就容易成为胚胎着床的危险区，受精卵在此着床后，滋养细胞直接粘连并植入穿透子宫壁肌层组织。产生两种可能性：一是受精卵着床于在剖宫产瘢痕部位，同时突向宫腔生长，导致低置或前置胎盘；二是自剖宫产瘢痕部位向肌层甚至浆膜层侵入生长发育，从而导致子宫破裂，大出血 剖宫产瘢痕部位的纤维结缔组织并无收缩功能，若直接进行负压吸宫术进行治疗，扩张的血窦将无法自行收缩达到止血目的，导致无法预知的大出血，甚至出现即刻子宫破裂，危及生命。CSP一经一旦确诊，切记不可盲目行负压吸宫术，应即刻详细询问病史，进行检查，同时制定详尽的方案以终止妊娠 3.2剖宫产瘢痕部位妊娠的临床诊断 剖宫产瘢痕部位妊娠主要表现为停经后异常阴道流血，点滴状淋漓不尽，可有腹痛腹胀等不适，同时伴血B hCG升高。目前国内外对CSP诊断，大多参照1997年Godin等提出的妇科B超影像标