出院病历质量评分表.doc

出院病历质量评分表 科室 床号 姓名 住院号 住院医师 主治医师 主任医师 说明： 1.本周规定科室三基学习的内容为“病历书写规范”，请科室住院总协助科主任做好培训安排。 2. 医务处将于5月的第一周下科室检查学习情况及抽查部分医生掌握情况。请做好学习记录。 3.本次等级医院复审，病历要求将按照新版规定检查。 4.本月督查按照新版《病历书写基本规范（2010年版）》要求督查。 项目分值 考核内容 扣分标准 考核结果 具体说明 病历首页10分 首页医疗信息未填写 乙级 门（急）诊诊断 未填写2分；有缺陷1分 入院诊断 未填写2分；有缺陷1分 出院诊断 未填写2分；有缺陷1分 首页诊断与出院小结诊断不符合 1分 出院情况栏未填写 2分 医院感染栏未填写 2分 药物过敏栏空白或填写错误 2分 血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等2010-4-26 1