慢性病示范区创建-13.患者管理.ppt

如何正确测量血压？？？ 安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。 第一次就诊应测量双臂血压。 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。 可消除白大衣性升压效应； 测量次数多、观察误差少； 自测血压多数采用电子血压计，不存在水银血压计测量时放气速度、柯氏音辨认等偏差； 患者依从性好、很少有安慰剂效应。 家庭血压监测较诊所血压能更准确预测高血压患者的预后，接受降压治疗的患者应在家进行系统的血压监测。（ＪＡＭＡ ２００４，２９１∶１３４２） 鼓励自测血压！！ 如何避免“0”偏好？？ 高血压患者随访流程图 每年要提供至少4次面对面的随访 如何使血压控制达标 通常需要2种或2种以上不同降压机制的药物联合治疗。 联合治疗时，噻嗪类利尿剂能明显改善血压控制达标率。 固定剂量联合制剂提高长期治疗依从性和持续性，有利于血压控制达标。 噻嗪类利尿剂 ARB ACEI α-阻滞剂 β-阻滞剂 钙拮抗剂 Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187. 实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 2007ESC/ESH高血压指南 单药治疗 联合治疗 血压160/100mmHg； 或低危患者 血压≥160/100mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象： C A D B C+A A+D C+D C+B F 第一步 F C+A A+D C+B C+D C+D +A C+A +B A+D+α 第二步 C+A +D C+A +B A+D+α 可再加其他降压药，如可乐定等 第三步 2010中国高血压防治指南 注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 服务要求 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 高血压患者接受管理。由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系。 随访。包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。 如何管理糖尿病患者 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 糖尿病评估要素 提高糖尿病的控制率 糖尿病社区随访 糖尿病服务要求 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。 发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 管理和技术支持 信息平台 患者 医生 专家 管理者 信息化平台建设 试点地区 签署协议地区 意向地区 待联络地区 河南 青海 云南 山东 安徽 湖南 四川 贵州 甘肃 海南 天津 黑龙江 北京 上海 河北 西藏 吉林 内蒙古 辽宁 湖北 江苏 新疆 陕西 山西 广东 宁夏 广西 浙江 江西 福建 台湾 社区高血压管理项目覆盖地区图示 接受管理的患者不同管理时间高血压控制率的变化 * * 既然对于肾病高血压患者而言，联合用药是理想的降压策略，那么哪种药物最适宜联合用药方案呢？欧洲高血压治疗指南对降压药物的联合使用进行了阐述，指南列出了各类降压药物的配伍模式。这其中，CCB拥有最多的联合用药方案。 中国疾病预防控制中心慢病中心 中国