慢病自我管理小组--文翁.ppt

自我管理理论基础 以群组看病的方式开展慢病自我管理 前期调查.收集.分组 慢病管理的课程及具体操作 质量控制及效果评价 成都中医药大学第三附属医院 《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生 四川大学华西医院 《住院医师规范化培训述职报告》 四川大学华西医院 《住院医师规范化培训述职报告》 【要点】 一、我们为什么要成立慢病管理小组？ 二、具体做法 三、支撑资源分析 四、如何优化组合资源？ 五、关于合作的几个问题分析？ 六、风险分析与规避设想 1.社区基本情况 2.2011年工作思路 1.服务对象依从性差导致管理的不连续 2.培养服务对象主动性健康自我管理意识 3.相互交流实现慢病治疗经验分享 4.为慢病治疗和管理探索一种新模式 5.文翁社区具有慢病治疗门诊，具备丰富的临床诊治资源，并可通过院内外转诊为服务对象提供连续性的服务（有门诊专职医师） 6.我们有社区巡回讲座成功经验和糖尿病健康教育丰富经验（拥有从事健康教育执行的负责人） 理论基础 管理环 支持小组模式 自我效能理论 病人主动参与是关键和核心 理论基础 管理学理论应用到个人的生活中 发现个人的问题，找出解决问题的方法，制定计划 通过学习提高生存的本领，通过组内成员的互动可以缓解心理压力和改变行为 自我效能理论 即个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。 前期调查 指有针对性的对辖区内常见病的人群进行了解，熟悉高血压，糖尿病，冠心病，慢阻肺，失眠症等疾病的分布状况以及病人的需求。 方法： 1.病人的分组 ⑴中联软件里的病人（熟悉的，平时管理起来的，有联系的，依从性好的病人等等）按病重分类 前期调查 ⑵以海报的形式张贴到院落，自愿报名的形式参加 ⑶根据病人的需求，分成每组20个人的小组，每组选个志愿小组长（需前期培训） ⑷明确主要的医生和护士，责任明确（具体任务详见） ⑸根据目前情况先分高血压组和糖尿病组 实施方法 1.需要中间力量： 居委会的帮助（场地） 社会资源的利用 提供水，笔，电脑，礼物以及邀请相关专家等 2.授课内容多样化 以讲课为主结合病友的交流，座谈等多种形式 3.慢病内容以指南为准，规范化指导 4.共授课6—10次，每半月上课一次，每次1.5小时左右 实施方法 主要课程安排（暂定） 1.糖尿病的合理营养 2.高血压与摄盐的关系 3.健身/锻炼 4.如何处理生气.忧郁等不良情绪 5.药物的使用 6.如何与人交流（与医生的配合） 统一上课形式 第一课 1.组员自我介绍。找出共同的问题（20分钟） 2.课程概述和任务（10分钟） 3.具体授课内容（45分钟） 4.共同讨论，总结（15分钟） 授课前的准备 1.培训授课者（试讲） 2.小组长的带头自我介绍方法 3.课件的准备，图表以及相关的问卷表 1.具有慢病诊治资源（有门诊专职医师） 2.具有健康教育管理资源（拥有从事健康教育执行的负责人） 3.有固定慢病管理服务对象（拥有较为固定糖尿病和高血压等慢性病服务对象） 4.我们的服务具有较强的诚信服务体系 5.社区居民对我们的服务有较为充分的了解 1.如何让服务对象在糖尿病超市、糖尿病门诊和家庭医生慢病管理得到一体化的服务？ 2.如何实现服务对象的认可？（1.对糖尿病超市的认可；2.对慢病自我管理小组的自我认可；3.如何体现其主动性的认可。） 3.具体合作方式（探讨后再确定） 4.如何寻求一种双方资源共享和共赢的模式？ 1.如何规避由商业盈利带来的负面影响？ 2.如何规避医院整体运营对项目推进的影响？（因为医院提供的是公共卫生非盈利性服务） 3.如何规避由前期服务对象不认可带来赢利影响？ 4.如何保证患者的可持续性消费？（尝试为服务对象提供预防、医疗和保健一体化服务，特别要把健康教育和慢病管理小组放在首位） 四川大学华西医院 四川大学华西医院 成都中医药大学第三附属医院 《慢病自我管理小组》—文翁家庭医生 四川大学华西医院 《住院医师规范化培训述职报告》 四川大学华西医院 《住院医师规范化培训述职报告》