PATRIOT旅行医疗保险申请表.PDFVIP

INSUBUY, 4700 Dexter Dr, Suite 100, Plano, TX 75093 l 传真：(972) 767-4470 电话：(866) INSUBUY PATRIOT旅行医疗保险申请表 或扫描后发送电子邮件至： info [at] 请将此申请表清楚地打印出并完成所有部分（正反面） 1 主申请信息 o男 o女 名： 姓： 中间名： 政府发行的身份证号： 国籍： 居住国家： 目的国家： 2 资料包与信息的传递方式： o 应将电子邮件发送给： o 关于邮寄资料包与更新信息（如果适用的话）：我不介意因普通邮寄而导致的耽搁。我希望将纸质的保险验证信与保险合同发送到以下地址： 名字： 地址： 城市： 邮