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第九章  健康保险的主要险种分析 医疗保险 疾病保险 收入损失保险 长期护理保险 管理保健型健康保险 第一节 医疗保险 医疗保险的概念 医疗保险/医疗费用保险（Medical Insurance） 被保险人因意外事故或疾病导致医疗费用支出时，由保险人进行补偿的健康保险。 “以保险合同约定的医疗行为的发生为保险金给付条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。” －－《健康保险管理办法》 医疗费用 被保险人在医疗机构接收各种医治的费用，包括治疗费、手术费、药费、住院费… 补偿性 第一节 医疗保险 医疗保险的主要内容 保险期限和责任期限 保险期限 责任期限 被保险人在患病之日起，保险人承担医疗费用补偿责任的期限。 被保险人在保险期限内发生保险事故，但在保险期限内尚未治愈，则自患病之日起，不超过责任期限内的医疗费用支出由保险人补偿。 第一节 医疗保险 医疗保险的主要内容 保险金额 累积支付限额 各项目的支付限额 保障项目 直接费用 间接费用 医疗费用分摊 第一节 医疗保险 医疗保险的主要内容 普通医疗费用保险/基本医疗保险 （General /Basic Medical Insurance） 保险责任 门诊医疗费用保障 住院医疗费用保障 手术医疗费用保障 除外责任 美容、非意外伤害的整形或康复治疗费用；牙齿、视力矫正费… 免赔额、限额、共保比例 第一节 医疗保险 医疗保险的主要内容 综合医疗保险（Comprehensive Medical Ins.） (美):综合型大病高额医疗保险 保障对象 未享受社会医疗保险的群体 特点 保障全面 ；无医疗费用的单项限制 保险责任 住院床位费；检查费；手术费；诊疗费；门诊费；某些康复治疗费… 第一节 医疗保险 医疗保险的主要内容 补充医疗保险（Supplemental Medical Ins.） 住院津贴保险（Hospital Indemnity Ins） --按日给付津贴或对手术等项目按次给付 补充型高额医疗保险 （Supplemental Major Medical Expense Ins） --对社会医疗保险或基本医疗保险限额以上的医疗费用提供保障 第一节 医疗保险 医疗保险的主要内容 特种医疗费用保险（Specified Medical Ins.） 牙病保险 (Dental Ins.) 处方药保险 (Prescription Drug Ins.) 眼科检查和视力矫正保险 意外伤害医疗保险(Accident Medical Ins.) 第二节 疾病保险 疾病保险的概念 当被保险人罹患合同约定得疾病时，保险人按约定的金额给付保险金的健康保险。 承保内容 可保疾病的条件 非明显外部原因导致的 非先天性疾病 除外责任 先天性疾病及手术；意外伤害引起的疾病；既往症；自杀引起的疾病；战争导致的疾病 第三节 收入损失保险 收入损失保险的概念 又称收入保障保险、失能收入损失保险，指被保险人因疾病或遭受意外事故而丧失工作能力，不能获得正常收入或收入减少时，保险人给付保险金的健康保险。 “以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。” －－《健康保险管理办法》 第三节 收入损失保险 丧失工作能力的三种情况 完全丧失工作能力 完全无法从事原有的工作（own occupation） 完全无法从事与其教育、训练及经验的任何工作 完全无法从事任何具有收入性质的工作 (any gainful occupation) 部分丧失工作能力 完全无法从事原有职业中的一种或数种工作 实际工作时效下降 第三节 收入损失保险 丧失工作能力的三种情况 第二次丧失工作能力－因同一原因或相关原因再次丧失工作能力 第一次丧失工作能力恢复后已正常工作6个月以上 每次丧失工作能力的给付期不超过5个月 第三节 收入损失保险 收入损失保险的特殊条款 给付保险金的确定 定额给付 比例给付 给付方式 一次性给付 分期给付 短期；长期；终身 第四节 长期护理保险 长期护理保险的概念与特征 长期护理 HIAA: 在较长的一段时期内，持续的患有慢性疾病，或处于伤残状态下即功能性损伤的人提供的护理。 服务内容：医疗服务、社会服务、居家服