腹腔镜腹股沟疝修补术常规.docVIP

【关键词】 腹腔镜腹股沟疝修补术常规 腹腔镜腹股沟疝修补术是一种安全、技术合理的无张力修补手术。 　　腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 　　腹腔镜腹股沟疝修补术主要包括两种方法：经腹腹膜前补片植入术（TAPP），全腹膜外补片植入术（TEP）。 　　前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术复发率为１％～２％，等同于开放式无张力修补术，低于开放式有张力修补术。 　　前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术与开放式手术相比，患者切口小、疼痛轻、恢复正常体力活动早。 　　前瞻性研究显示，腹腔镜腹股沟疝修补术总并发症发生率等同于开放式修补术。 　　腹腔镜腹股沟疝修补术最常见的并发症是血清肿。　　　　腹腔镜腹股沟疝修补术的费用高于开放式修补术 　　手术方法 　　综观腹腔镜腹股沟疝修补术的发展史，可归纳为6种方法： 　　1内环口关闭术：相当于开放式手术中疝囊的高位结扎，因未对腹股沟管后壁进行修补，仅适用于小儿腹股沟斜疝。 　　2植入物填塞术（plug and patch）：将植入物直接植入缺损处。因植入物容易移位，且修补局限，故复发率和再发率高，目前已很少应用,建议不要用这种方法修补腹股沟疝。 　　3腹腔内补片植入术（intra peritoneal onlay mesh，IPOM）:在腹腔内将补片钉合在疝缺损的腹膜上。IPＯM是目前治疗切口疝的主要方法。在修补腹股沟疝时，因补片容易移位，需做一定的改良：如补片中央固定，补片四周缝合，打开腹膜将补片与耻骨结节或Cooper′s韧带固定等。为防止腹腔粘连，必须使用聚丙稀和聚四氟乙稀复合材料（如Composix Mesh）或膨体聚四氟乙稀（eＰTFE）双面材料（如Dual Mesh），补片价格较贵。 　　4IPOM＋内环口成形术：在IPOM的基础上加行内环口成形术，即将腹横筋膜与髂耻束对合以缩小内环口，相当于开放式Marcy术。此方法操作难度高，目前已很少应用。 　　5经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitonea1，TAPP）在腹腔内打开腹膜，解剖腹膜前间隙，将补片与Cooper′s韧带、耻骨结节、腹直肌外缘和联合肌腱钉合，再关闭腹膜。原则等同于Rives、Stoppa在２０世纪８０年代提出的开放式经前腹膜补片植入术。 　　６全腹膜外补片植入术（totally extraperitonea1，TEP）：直接进入腹膜前间隙而无需进腹，相当于开放式Kugel手术。钉合方法与TAPP相同，TAPＰ和TEP是将补片与牢固的结构组织固定，同时覆盖了斜疝内口，直疝三角和股环口，术式合理，是目前最主要的两种腹腔镜腹股沟疝修补手术方法。 　　手术指征和禁忌证 　　腹腔镜腹股沟疝修补术适用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和IV型的腹股沟直疝、斜疝和股疝（中华外科学会疝与腹壁外科学组2003年8月修订稿）。 　　双侧疝和复发疝：可优先考虑腹腔镜修补。治疗双侧疝不需要增加切口，还可发现对侧“隐匿疝”；治疗复发疝可避开原来的手术径路。 　　下腹部手术史、滑疝、巨大完全性阴囊疝应慎用腹腔镜修补术。　　　不能耐受全麻、嵌顿性疝、绞窄性疝是禁忌证。 　　手术设备 　　一套标准的腹腔镜设备基本能够完成腹腔镜腹股沟疝修补术。30°腹腔镜头能改善视野角度；准备5mm或10mm的疝钉固定器；选用足够大的补片，至少15cm×10cm;在TEP术中使用气囊扩张球可更容易地建立腹膜外腔。 　　必需设备 　　30°腹腔镜；150W卤素灯源；单chip相机；气腹机；监视器；单极电凝器；10mm穿刺套管1个；5mm穿刺套管2个；5mm剪刀1把；5mm无损伤钳1把；5mm抓钳1把；5mm或10mm疝钉固定器。 　　可选择的设备 　　持针器；50W卤素灯源；5mm吸引冲洗器；钛夹；气囊扩张球。 　　手术基本步骤 　　腹腔镜腹股沟疝修补术技术已经标准化。 　　术前留置导尿。 　　气管插管静吸复合全麻。 　　仰卧位，15°～30°头低脚高位，双臂外展。 　　监视系统置于脚侧，术者站在患侧的对侧。 　　１TAPP 　　脐孔10mm套管置入腹腔镜，双下腹腹直肌外侧5mm套管置入操作器械。内环口上方脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜。沿腹膜翻开直疝或斜疝疝囊，将疝囊完全剥离至腹膜盆壁化。大的斜疝疝囊可横断，远端旷置。分离腹膜前间隙，显露耻骨结节、Cooper韧带、联合肌腱、腹壁下动脉、输精管、精索血管。将15cm×１0cm聚丙烯补片钉合或缝合在耻骨结节、Cooper′s韧带、联合肌腱和腹直肌背侧上。钉合或缝合腹膜。术后留置导尿管1d。 　　2TEP 　　脐下2cm行1cm长的小切口，于腹直肌后、腹膜前置入10mm套管，进入腹膜前间隙。剥离疝囊至腹膜