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传染性单核细胞增多症 西安市儿童医院血液科 刘安生 概述 传染性单核细胞增多症（infectious mononuclesis IM)是一种由Epstein-Barr病毒（EBV）引起的感染性疾病，临床特征： 发热； 咽峡炎； 肝、脾、淋巴结肿大； 外周血：WBC↑、L↑、异淋增多； 血清中：EBV-DNR(+)、EBV-Ig（+）等。 流行病学 带毒者：病后或隐性感染者； 途径：主要是经口的密切接触或飞沫传播，血液传播，偶见性接触传播； 潜伏期：2～4周或更长； 感染率：非洲--2岁时81%； 美国--2岁时25%-40%； 1978年，广西--5岁时＞90%； 1987年，上海--6岁时＞80.98%。 发病机制（一） EBV的宿主细胞：成熟B细胞及某些上皮细胞（CD21）； EBV→口咽部上皮细胞（CD21）→淋巴组织→CD21 →B细胞↑→分布全身→T细胞（CD8）↑及体液免疫反应；在血液和淋巴结中消灭B细胞（带病毒）↓→产生症状。T细胞↓→症状逐渐消失。记忆细胞、毒性细胞及免疫抗体一起控制B细胞（带病毒）→终身亚临床感染自身平衡状态。 异淋细胞：大量的CD34细胞、辅助细胞和NK细胞。 发病机制（二） 抗体：特异性抗体、嗜异性抗体和自身抗体 特异性抗体：抗EB核抗原（EBNV）抗体、抗早期抗原（EA）抗体、抗病毒壳蛋白抗原（VCA）抗体、抗膜抗原（MA）抗体； VCA-IgM：病初出现，第1、2周最高，持续2～3月。 临床表现（一） 可分为潜伏期（2～4周，一般4～15天）、前驱期（4～5）、腺肿期和恢复期； 发热：不规则热，1～3周，少数3～4月； 咽峡炎：咽峡部、扁桃体肿大充血、溃疡，可见厚霜样渗出或伪膜形成； 淋巴结肿大：本病主要表现之一，全身受累，以颈后三角区最常见； 临床表现（二） 肝、脾肿大：20～60％肝大，多伴一种或多种肝功能异常，＜10％有黄疸。30～65％脾肿大； 皮肤和黏膜：＜20％出现皮疹，如丘疹、斑丘疹、麻疹样或猩红热样皮疹。25％在软硬腭交界处有针尖样小出血点。眼结合膜充血； 幼儿有眶周水肿； 临床表现（三） 消化道症状：恶心、食欲不振、呕吐、腹痛、腹泻； 神经系统症状：脑膜炎、外周神经炎（面神经瘫痪、多发性神经炎）； 其它：间质性肺炎、心肌炎、心包炎、肾炎等； 实验室检查 血象：中度增加，10.0～20.0×109/L，也可＞60.0 ×109/L或正常、减少，单个核细胞增高（＞60%），异淋＞10%可考虑诊断，≥20%可确诊，亦可达60%－90%。异淋一般：2～5天出现，7～10天达高峰，分为三型：泡沫型、不规则型、幼稚型； 骨髓：淋巴细胞增多或正常，可见异淋，原淋细胞不增多，组织细胞可增生。 实验室检查 血清学检查：①嗜异凝集试验＞1︰56为阳性；②EBV-Ig的检测：VCA-IgM(+) 约85%； EBV-DNA检测或EBV分离； 其他：肝功能，尿、粪、脑脊液常规，心电图，胸片等； 诊断 临床表现； 外周血异型淋巴细胞＞10%； EBV-Ig或EBV-DNA； 小儿IM的诊断标准 临床症状 1、? 发热； 2、? 咽炎、扁桃体炎； 3、? 颈部淋巴结肿大（1cm以上）； 4、? 肝脏肿大（4岁以下：2Ccm以上；4岁以上：可触及）； 5、? 脾脏肿大（可触及）。 血象检查 1、WBC分类L≥50％以上或L总数≥10.0×109/L； 2、异淋大于≥20％以上或异淋总数≥1.0×109/L； EB病毒抗体检查 急性期EBNA抗体阴性；以下1项阳性 1、VCA-IgM抗体初期阳性，以后转阴； 2、双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高； 3、EA抗体一过性升高； 4、VCA-IgG抗体初期阳性；EBNA抗体以后转阳； 特殊问题（一） Duncan综合症：是一种性遗传性免疫缺陷病，也叫X连锁淋巴组织增生症（XLP），患者对EBV先天性免疫缺陷，平均6岁发病，表现为：高热、WBC↑、异淋↑、肝功异、常见淡红色斑丘疹。病程中病情进行性加重，多死于肝损害。分为四型： 致死性传单： 伴淋巴瘤的传单： 伴免疫缺陷的传单： 淋巴瘤： 机理 XLP的染色体位点：Xq25； 相关基因：SPA/SH2D1A； 合成蛋白质：SPA/SH2D1A； 基因功能：参与SLAM（signaling lymphocytic activating molecule）信号转导，淋巴细胞活化。 Arico M.el. Boold,2001，97:113－1113 机理 信号转导淋巴细胞活化分子相关蛋白(SPA)与P21活化激酶互换因子(PIX)相互作用,从而促进PIX的募集并使其与相应的受体结合; 细胞中的SAP过度表达与钙离子信号一起,对激活T细胞的核因子（NFAT）有协同活化作