化疗常见不良反应发生机理和对策（教案）（四） .docVIP

　　化疗常见不良反应发生机理和对策（教案）（四） [化疗常见不良反应发生机理和对策（教案）（四）]原文化疗常见不良反应发生机理和对策（教案）（四）李苏宜化疗常见不良反应发生机理和对策（教案）（四）李苏宜东南大学临床医学院肿瘤学教研室心脏毒性发生率较血液系统及消化道毒性为低，但是多为不可逆，易导致严重后果，化疗常见不良反应发生机理和对策（教案）（四）。且表现多样化，发病进程可早可晚—也多样化。一．概述1．分类：依据心脏毒性出现的时间分为以下三型。#9312;急性毒性：在用药过程中发生，表现为非特异性心电图变化，如T波平坦、S—T段降低、定性早搏和定上性心律失常。此型多为可逆性，持续时间短暂，一般不影响继续化疗；#9313;亚急性毒性：常发生在首次化疗后的4周内，也可见到二次周期后的2—3周以内，主要有心包炎、心肌缺血和心机能阻碍等。后有心脏病者和老年人（70岁以上者）可发生充血性心力衰竭；#9314;慢性毒性：主要是心肌病变。2．引起心脏毒性药物#9312; 同时具备心律失常、心肌缺血、心包炎和慢性心肌病四种毒性：ADM、eADM,、THP、MIT、 DNR和胸部放疗，阿克拉霉素；#9313;同时具备心律失常、心肌缺血等急性，亚急性毒性：TAX、 Docetaxol；#9314;可引起心肌缺血毒性：5—FU、 IL—2、 INF；#9315;可引起心包炎毒性：BU,CTX,IFO(其中，BUNU也有引起心律失常的报道；CTX,IFO也可引起慢性心肌病)。二．蒽环类药物心脏毒性具有发生率高，与累积用药量呈正相关，表现多样化，部分为不可逆毒性等特点。其中以ADM和DNR的心脏毒性最强。1．急性和亚急性毒性#9312;心电图改变：最常见现象之一。是非特异性的心电图变化及心律失常。心电图可出现S—T段下移、T波低平、QRS波下降等心肌供血不足、低电压等表现和实速、室上性心律失常、室性和房性早搏等心律失常变化。除S—T段及T波异常可持续数天至2个月以外，其他表现多在1周内恢复。这些变化一般无临床意义，对于心脏健康的患者来说，不影响继续用药，治疗前心电图是否正常，对蒽环类引起心脏毒性的发生率和严重程度是有影响的。QRS波低电压超过40%以上变化时，不宜应用蒽环类药物。目前以为导致以上心电图改变的机理有：a、蒽环类药物引起与剂量有关的组织胺浓度升高，导致低电压、心律失常和供血不足发生。b、抑制心肌鸟苷酸化酶的活性，干扰心肌细胞DNA合成及细胞膜的结构和功能完整性，引起心律不齐、细胞损伤。#9313;心包炎—心肌炎综合征：此类亚急性毒性多发生在DNA首次或第二次化疗后的4周以内，也与DNA的累积剂量有关，超过60~80mg/m2后发生率急剧上升。病情严重，表现为明显的心律失常，心肌功能障碍，甚至发生充血性心力衰竭而死亡，组织病理学检查是一种急性炎症过程，累及心包和心肌外层，常见于无心脏病史的患者。#9314;心肌缺血、心肌梗死。DNA和ADM见有极道，通常在用药后数小时内发生，出现类似心绞痛的症状。易见于原有冠脉供血不足的患者，包括蒽环类药物引起的供血不足，在此基础上发作缺血和梗死。因而，临床上对于已经发现供血不足的病人，对ADM的应用应慎重。机理比较明确：ADM、DNR可以起到刺激物的作用，引起类似肾上腺激素的刺激作用，发生血管痉挛。因此，一旦发生，应用硝酸酯类药物应该凑效。2．慢性心肌病：#9312;临床特征发生率通常在1%左右（不包括亚临床型）。临床分为亚临床心肌病，非致死心肌病和致死性心肌病三种。亚临床心肌病仅仅是同位素血池扫描时发现心脏功能受损，患者可无任何症状，多在常规剂量治疗后6~8个月发生；非致死性心肌病可表现为低血压、窦速或缓、心室肥大、房早、心肌劳损、预激症候群等。致死性心肌病则表现为充血性心力衰竭，发生时少有前驱症状，以急骤性发作最为常见。迅速出现窦速、呼吸困难、肝肿大、肺水肿、胸腔积液和全身水肿等。出现时间多发生在ADM后30~40天，个别报道右长达190天或短至10天。这些都是特例。一旦发作，基本死亡，病期不超过10天。#9313;发生机理：病理组织学检查：光镜下可见心肌细胞广泛退行性变及间质水肿，电镜下一派心肌细胞变性坏死的景象，包括肌纤维部份或全部缺失，线粒体变性，纤维化等。蒽环类药物细胞毒机制包括了嵌入DNA,抑制RNA, 抑制蛋白质合成，干扰细胞的氧化磷酸化过程等相对较广泛的环节。推测蒽环类药物通过产生自由基和过氧化脂质，抑制心肌细胞Na+--K+--ATP酶系统活性及K+运输，抑制心肌细胞的核酸代谢，抑制细胞呼吸链功能等有关，教案《化疗常见不良反应发生机理和对策（教案）（四）》(..)。还可能与心肌细胞受损后释放自身抗原引起免疫应答有关。还可能与干扰心肌膜Ca+通道正常运作，改变了细胞膜的流动性有关，也可能