肝硬化脾亢致血小板减少的影响因素与治疗选择.pdfVIP

影像诊断与介入放射学2010年第19卷第6期 ·373· ·综 述· 肝硬化脾亢致血小板减少的影响因素与治疗选择 罗炳棋向贤宏综述陈伟审校 TPO虽然在多个器官和组织中合成但主要是在肝内合 病毒性肝炎患者合并血小板减少(amegakaryocyte 成，因此不难理解肝硬化的患者血清TPO的水平及肝细胞 thrombocytepenia，AMT)十分常见，在肝硬化患者中出现率达 76％。血小板减少症定义为：各种原因所致的血液循环当中 内的TPO转录的水平会下降。有研究指出，TPO的水平与肝 的血小板数目低于正常水平(通常低于150x109／L)。临床上硬化患者Child—Pugh分期呈负相关，与肝内蛋白合成能力呈 轻度【(100～150)xlOg／L]和中度【(50—75)xlOg／L】，重度(50× 10忆)血小板减少一般都无临床症状．但严重的血小板减少 症则需要临床干预．因为这些患者有严重的自发性出血的倾 向。虽然脑出血、胃肠道出血的概率十分低．但往往是致死性 的。近年来随着有关血小板生成素及免疫研究的不断深入， 对肝硬化脾功能亢进致血小板减少及其治疗有了新的认识。 本文就其发病机制及治疗的选择作一综述。 病 因 血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生。多功能造血 干细胞在造血组织中经过定向分化形成原始的巨核细胞，又 进一步分化为成熟的巨核细胞。成熟的巨核细胞膜表面形成 许多凹陷．伸入胞质之中，相邻的凹陷细胞膜在凹陷深部相 互融合．使巨核细胞部分胞质与母体分开。最后这些被细胞 膜包围的与巨核细胞胞质分离开的成分脱离巨核细胞，经过 骨髓造血组织中的血窦进入血液循环成为血小板。新生成的 血小板先通过脾脏，约有协在此贮存。贮存的血小板可与进 入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量。每个 巨核细胞产生血小板的数量约200—8000／mm3，一般认为血 小板的生成受血液中的血小板生成素(thrombopoietinTPO) 调节，但其详细过程和机制尚不清楚。血小板寿命约7．14d，每 天约更新总量的十分之一。衰老的血小板大多在脾脏中被清除。 1．TPO对血小板生成的作用：血小板是骨髓成熟的巨核 细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质．受TPO 及其它细胞因子的调节。TPO在血小板生成的各个阶段都起 着关键的作用．并且其他的细胞因子也都是通过与TPO协 同来促进血小板生成的。 TPO是由具有353个氨基酸的前体蛋白．在肝、肾、骨髓 或其他组织器官中．脱去21个氨基酸后生成的．其具有两个 结构域．其中一个有45％的序列是与人的促红细胞生成素 (erythripoietin，EPO)同源的，另一个主要起维持结构的稳定 的作用。TPO的受体(MPL)可在原始多功能造血干细胞、巨 核细胞核和血小板中找到。MPL缺乏将会导致严重的AMT 一个试验中发现．当敲除老鼠MPL或其配体基因，会出现严 重的AMT(血小板计数只有正常值的10％一15％。类似的情 况也可出现在一些先天性AMT患者身上川。 作者单位：510080广州．中山大学附属第一医院医学影像科介入放射专科 万方数据 ·374· 影像诊断与介入放射学2010年第19卷第鱼塑 正相关。肝硬化的患者实施了肝移植后，其血清中的TPO水 是血小板破坏的重要场所，潴留了体内约1／3以上的血小板。 平及血小板的生成量也会相应增加。 并且其可产生高浓度的血小板抗体，介导血小板在血液循环 肝硬化患者血清的TP0水平除了生成下降外，其降解 中的清除，所以就出现了针对脾脏的相关治疗方式。 也是明显增加的。实施了脾切除或部分脾栓塞手术的患者， 1．针对脾功能亢进的治疗：脾脏切除术：由于腹腔镜脾 其血清TPO水平和血小板的数目将会上升(猜测是阻断了切除技术的进步，与开腹脾切除术比起来，有较少失血、减少 q3：O介导的血小板减少的通路)。慢性肝病患者其血