原发性高血压药物治疗的公平选择.docVIP

原发性高血压药物治疗的合理选择 马冰 　　高血压的患病率正在逐年增高，高血压病与卒中，心肌梗塞，充血性心力衰竭及肾功能不全等疾病的发生发展有直接联系，降压治疗可以预防或减少发生卒中和心脏病事件，还能减少或延缓老年性痴呆的发生。因此，近年来，已把对高血压病药物治疗的选择与其相关疾病(高脂血症，肥胖症，糖尿病，吸烟)及预后关系密切联系并予高度的重视，世界卫生组织提出的高血压病治疗方案中，将降压药物概括为五类：利尿剂，β-受体阻滞剂。钙拮抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂和α受体阻滞剂，1988年美国高血压发现，评价和治疗联合委员会(JNC)将前四类并列作为高血压治疗的第一线药物。1　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)抗高血压疗法　　肾素-血管紧张素系统(RAAS)活性增高是原发性高血压的主要发病机制。ACEI能降低血浆血管紧张素Ⅱ浓度和减少醛固酮分泌，从而使周围小动脉扩张，降低血压，减轻蛋白尿，延缓肾脏病的进展［1］。各种ACEI口服治疗剂量时抗高血压效果大体相似，但不同的ACEI抗高血压作用开始时间和持续时间差异甚大。卡托普利：一般维持量12.5～25　mg，每日2～3次，推荐的每日极量为150　mg，一般在15　min左右起效，持续时间为4～6　h，易有首剂低血压的患者起始量减半。恩纳普利一般维持量10～20　mg，每日1～2次。推荐的极量每日40　mg，开始起效时间为1～1.5　h,持续时间为8～12　h。培哚普利：维持量2～4　mg，每日1次。苯那普利每日1次，10～20　mg，后两者为长效降压药，需2～4周才能起到理想的降压效果。ACEI的副作用有低血压，心动过缓，肾功能损害较常见于双侧肾动脉狭窄病例，高钾血症，咳嗽，血管神经性水肿，大剂量卡托普利治疗可引起皮疹，味觉障碍，蛋白尿，这些不良反应与其巯基有关［2］。2　利尿剂抗高血压疗法　　利尿剂和阻滞剂的降压效果在高血压的经典治疗中早已得到肯定，被列为基础药物。利尿剂在利尿的同时有降压作用，使血浆和细胞外液容量减低，心排血量降低，用药数天后毛细血管前阻力血管的阻力降低。双氢氯噻嗪25　mg，每日1～2次，速尿20　mg，每日1～2次，本类药物降压作用缓和，服药3～4周后作用达最高峰。对于合并心力衰竭和血浆肾素活性低的患者更为适宜。长期应用可引起低血钾，疲乏，血糖和血尿酸增高。3　β受体阻滞剂抗高血压疗法　　肾上腺素能受体阻滞剂可通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血量，减低血浆肾素活性而降压。β受体阻滞剂尤其是亲脂性受体阻滞剂在老年高血压治疗中的作用，受到高度重视。美托洛尔25～50　mg，每日2次。最大剂量不超过每日300　mg。倍他洛尔：10～20　mg，每日1次。在高血压患者心肌梗塞的一级预防试验及美托洛尔在高血压患者动脉粥样硬化预防试验结果表明［3］，美托洛尔与利尿剂氢氯噻嗪及氟噻嗪在控制血压方面疗效相近，但美托洛尔较利尿剂可更有效地降低高血压所引起的心血管并发症的发生率，可降低30%的猝死发生率。副作用：心动过缓，低血压，肢端发冷。严重周围血管疾病、哮喘，慢性阻塞性支气管肺疾病、心功能不全禁忌。国内最近完成的一个观察证实，倍他索尔对血糖、血脂及肝肾功能无明显影响［4］。4　钙拮抗剂(CAs)抗高血压疗法　　钙拮抗剂可选择性作用于血管平滑肌或心肌的钙通道，扩张周围动脉，降低外周血管阻力，降低血压。钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；硝苯地平10～20　mg，每日3次，氨氯地平5　mg，每日1次。拉西地平4　mg，每日1次，均属二氢吡啶类，地尔硫卓(Diltiazem)20　mg，每日1次，维拉帕米(Verapamil)240　mg，每日1次，为非二氢吡啶类。钙拮抗剂对收缩压和舒张压均有显著降低作用。不良反应头痛，皮肤潮红，水肿，眩晕，前者可增加心率，后者可减慢心率。1995年 Psaty［5］及Furberg［6］等提出，与利尿剂和β阻滞剂比较，用短效CAs治疗的高血压患者其MI发生的相对危险增加60%。冠心病患者用硝苯地平治疗引起死亡的危险亦随剂量增加而明显增大。美国顾问委员会回顾CAs类抗高血压药物的现有资料一致表决，建议FDA采取措施鼓励不应用短效硝苯地平治疗高血压。目前尚无证据提示，CAs不适合用于冠心病和高血压患者的治疗，但应优选长效制剂和减慢心率的CAs，避免使用短效的二氢吡啶类。用氨氯地平及硝苯地平治疗高血压的研究结果表明，用长效CAs治疗高血压是安全的，似不引起过多的MI发生［7］。另有报道［8］，含服硝苯地平治疗高血压急症时，可促发脑卒中，因此有人不主张用该疗法治疗高血压急症。5　血管紧张素受体拮抗剂抗高血压疗法　　血管紧张素受体拮抗剂可通过特异性地作用于血管紧张素Ⅱ的AT1受体而抑制RAAS，降低动脉血压。在原发性高血压患者