护理文书书写指引.ppt

护理文书书写指引 二、科室护士接到危急值报告后是否需要在护理记录单上记录？如何记录？ 需要记录。根据危急值提供的预警信息做好病情观察、执行相关治疗、落实各项护理措施（包括对病人做好针对性宣教与指导）并记录，做好交接班（如果报告危急值后，护士没有接到特殊的医嘱，记录如：“接检验科报血钾危急值，已报告医生，继续观察。”） 三、护理记录单首页中的患者饮食如何评估？ 患者饮食评估为患者在入院前的饮食情况，入院后的饮食按医嘱要求向患者做好宣教，并记录在病情观察及措施栏，如 “指导进××饮食”。 四、护理记录单首页中其他症状和体征，与表格中的症状、体征是否有重复记录？ 评估部分中的其他症状与体征主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。如患者入院前已有聋哑、失聪、失明、肢体缺如或瘫痪等，这些症状和体征是不可改变的，评估时记录是为了保障护理安全。而疼痛、胸闷、心悸、咳嗽等症状是可以改变的，需要通过动态记录观察病情变化的，因此这些症状和体征记录在表格内。 五、护理组长，护士长查房如何记录？ 责任护士为一级查房，护理组长为二级查房，护士长为三级查房。上级护士、护士长查房，由责任护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”后双方签名。记录如：“××护理组长/护长查房指导，请压疮专科护士会诊指导压疮创面的处理”，并根据上级护士查房时的要求实