急诊大夫 若何练就科学思惟.docVIP

急诊医生 如何练就科学思维 急诊医师除需要适应急诊医学的特点外，还要像其他临床医师那样，遵循最佳证据、具有精湛技艺和以人为本。而要做到这些，科学的临床思维训练过程必不可少。 急诊医生 如何练就科学思维 　　全世界医院的急诊科均有一个共同特点，即患者轻重混杂，人多拥挤，环境混乱。在这样的环境中面对众多急性病患者，急诊医师要在有限的时间内，依靠有限的信息，诊断出潜在的危重患者的疾病，不仅需要冷静的思维和逻辑分析判断，也需要丰富的人文素养、处理应对复杂情况的能力和良好的心理素质。由于诊断常常缺乏确定性，而治疗的根据往往是“最可能是”……而决定符合这种最可能性的因素取决于我们临床判断和诊断检查的结合。 　　急诊医学没有固定模式 　　从选择的观点看，医学是模式结构不固定的学科，不同于有固定模式结构的学科，可通过规则来定义，从一种理论推出另一种理论。在医学方面定论问题已是一种混合，具体到急诊医学，不固定的原因如下： 　　1.在作出抉择过程中不能得到或永远得不到完整信息。没有完整信息就会导致盲人摸象，在作出决定时常常会有偏差或片面性，导致临床误诊误治。 　　2.急性疾病的表现常常是动态性的，有时在某一时段作出诊断结论时就发生了变化，时时要根据动态观察再重新作出相关的诊断。 　　3.治疗方法往往不能普遍应用于有同样疾病的人，这就要求具体情况具体分析，而不能千篇一律。 　　4.急诊医师在诊断治疗中常常缺乏患者的反馈信息，不能判断诊断正确与否，最后的诊断往往是离开急诊科后而作出的。由于这一特点，急诊医师往往有始无终，对疾病变化规律缺乏全面的了解，因而影响急诊医师临床水平的提高。 　　疾病的突发性 还没有按照疾病发展规律充分展现疾病的全貌就来急诊科就诊。 　　就诊的时限性 在有限的时间和空间内要求医师对疾病作出客观、符合其实际规律的诊断甚为困难。 　　不可预测性 没有足够的时间对其发展变化规律进行深入探讨，常常对其发展趋势难以把握，对急诊医学形成挑战。如何解决这些问题？爱因斯坦说过：“我们面临的最大问题是总想在发生问题的层面上寻找解决问题的方法。”这也就是毛泽东说过的“正确的决策来源于正确的判断，正确的判断来源于对周围事物细致入微的观察”。医师诊断疾病要通过患者的主诉、查体、辅助检查，查找疾病的证据，将这些证据通过自己的思考有效加以整合，取其精华，去其糟粕，透过现象看本质，寻找疾病的本质，即形成诊断。 　　恪守4个程序3项原则 　　上述过程，就是形成临床诊疗思维的过程。要形成这一思维，需要通过如下程序： 　　在寻找证据时要专注 如在听患者主诉现病史时一定要专注，且一定要围绕患者最痛苦的症状和时间进行询问，不能漫无边际，淡化主题。因为时间有限，在有限的时间要获得大量、可靠的信息，这就需要临床基本功。 　　重视生命体征 密切观察体温、呼吸、血压、脉搏、意识这些最能反映疾病发展动态的根本特征。准确获取这些信息，并对其变化进行分析，结合病理生理知识就能知道疾病的发展趋势和需要干预的着力点。 　　危急值判读 血常规、尿常规、血生化及血气等反映机体内环境变化，其升高或降低到某一界限时就能反映机体代偿失代偿及生理储备的能力，超越其上下限预示危险，要进行积极干预。 　　正确利用辅助检查 如SARS病毒检查是诊断SARS的金标准，肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的金标准。 　　诊断疾病主要有三个原则，即遵循最佳证据、精湛技艺和以人为本三结合的道德准则和公理。上面简述的病史询问、检查、辅助检查的取舍就要依靠精湛技艺的运用，如果基本功不扎实，在调查获取疾病资料中就不能翔实、准确、可靠；只有本着对患者充满同情、善意、帮助的心理，才能获得患者的配合，并能获取真实的疾病资料，这是以人为本原则的最佳体现。在两者的基础上，才能寻找到最佳证据。 　　医师依赖于反复的资料收集和判读过程，迅速将可能的疾病缩小到几种初步的假设。但是假设最好也只能跟得出假设的模板一样，医师通常使用概率推理过程（通常是无意识的），而临床检查结果是为减少特殊疾病的可能性。只有医师对一种特定的疾病有正确的模板，对收集资料进行比较，才能正确地进行概率分配。 　　要先救命后治病 　　急诊在救治措施上一定要遵循救命第一，保护器官第二，恢复功能第三的原则，要先救命后治病，急则治其标，缓则治其本。 　　在作出治疗决定前要认真评估此种治疗给患者带来的好处和潜在的风险，两者孰轻孰重要认真权衡。急诊医师不但要评估此种治疗给患者带来的即刻效果，而且要考虑由此带来的远期潜在的风险。最主要的目的是使效益最大化，将风险降至最低。“不战而屈人之兵”，是救治方法最佳选择，即在处理患者时，如能不用药绝对不用药，能口服的绝对不肌注，能肌注的不用静脉，能用物理方法解决就不用化学方法，能简单则不要繁琐，能廉价则不用昂贵。 　　在