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急性脑血管病临床诊断 急性脑血管病临床诊断 急性脑血管病临床诊断 河北省秦皇岛市卢龙县医院作者：王仁友 文章号：W015309 急性脑血管病称脑血管意外或中风，包括：脑出血、脑血栓形成（脑梗塞）、蛛网膜下腔出血、脑栓塞。据世界卫生组织统计，在57个国家中，急性脑血管病列为前3位的就有40个国家，其死亡人数仅次于冠心病与癌症，我国近年的统计证实，脑血管病占自然死亡的首位。 （一）脑出血： 脑出血又称脑溢血，占脑血管病的50，近年医学研究结果证明，高血压性脑出血与血压升高有关，造成血管破裂出血仅为其中一种，而最常见的原因是脑微型动脉瘤（直径2mm）破裂出血所致，高血压仅是促使动脉瘤破裂的诱因。正常人也可能有微型动脉瘤存在，只是未破裂而已，造成脑出血的另一原因，有人提出“三源学说”即脑动脉、静脉、毛细血管融合性出血，这在外科手术中可见到的。 高血压性脑出血多发在50~60的高血压病人，男性多于女性，常在白天用力过度、情绪激动、劳累时突然发病，起病常有头痛、呕吐，病情进展快，迅速出现昏迷、偏瘫及其它神经系统局灶性症状。病情多在2小时后达高峰。根据出血部位不同，临床症状亦不同。 ①内囊出血：为高血压性脑出血最常见的部位。临床表现偏瘫、偏身感觉障碍、偏肓三主征，如发生左侧大脑半球常有失语症、凝视，麻痹多向出血侧，头痛常位于出血灶一侧，出血多或病情继续发展可导致颞叶钩回疝，一侧瞳孔散大、昏迷，呼吸不规则等。 ②桥脑出血：占脑出血的5~10，病情多严重，多数在发病24~48小时内死亡。临床多呈现深昏迷，症状进展迅速，瞳孔似针尖大小，对光反应存在，四肢瘫或双侧面瘫，初期可交叉瘫，呼吸多不规则且伴有高热。 ③丘脑出血：病情严重，可有明显的运动性瘫痪及感觉障碍，也可出现共济失调不随意运动，两眼球呈下视内收状态，瞳孔对光反应消失，出血可能在侧脑室，60的丘脑出血可出现消化道出血。 ④小脑出血：占脑出血的2~4，好发于于小脑上动脉供血区。 出 血后可使小脑肿胀，变形并移位。后颅窝压力迅速升高，可压迫脑干或形成枕骨大孔疝，病人很快昏迷死亡。 小脑出血特点如下： ①重型发病者比一般脑出血要急，昏迷较深，常于数小时内死亡于枕骨大孔疝；②轻型发病多无意识障碍，主诉头晕、头痛、呕吐或偏瘫。体检时有眼球震颤，共济失调及肌张力减低等。 ⑤原发性脑室出血：常为脑室内脉络丛血管出血，占脑出血的1~2，突然发病，剧烈头痛，呕吐，深昏迷，躁动不安，双侧瞳孔较小，眼球浮动或双眼球分开，多数可无偏瘫，常有中枢性高热，颈部强直常见，重者可出现去脑强直，呼吸困难。 脑出血诊断要点： ①年龄在50岁以上高血压患者；②有剧烈活动、激动、过度疲劳等诱发因素；③发病急，有不同程度的意识障碍；④有头痛呕吐、偏瘫、失语，颈部抵抗等；⑤腰穿：血性脑脊液；⑥CT可见脑部高密度血肿。⑦临床注意脑出血常损害视丘下部通过植物神经系统，使肾上腺分泌增多，促进糖元加速分解，血糖升高，发生高渗性非酮症昏迷。 （二）动脉硬化性脑梗塞（脑血栓形成）： 第二次全国脑血管病会议第三次修订的《脑血管病分类草案》中脑梗塞包括：①脑血栓形成②脑栓塞③腔隙性脑梗塞④血管性痴呆。美国国立神经病与卒中研究所的《脑血管疾病分类》第3版将脑梗塞分为动脉血栓性，心源性梗塞和腔隙性。难于分类者列入不明原因梗塞。脑梗塞是脑血管病最常见的，其主要病因是脑动脉硬化，血管血栓形成造成脑区域性缺血。根据血栓的部位不同出现不同症状及体征。一般分为颈内动脉和椎基底动脉系统。 两者的共性是： （1）年龄多在60岁以上（2）有高血压、冠心病、糖尿病及动脉硬化病史（3）有TIA发作史；（4）常于睡眠中或晨起时发病，症状逐渐加重或阶梯加重，多数病人意识清楚或轻度障碍，而偏瘫、失语症状较明显。 ①颈内动脉系统：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏肓、失语和精神症状为多见，还可有病灶侧单眼失明，动眼神经麻痹等。 ②椎基底动脉系统：小脑后动脉血栓形成，表现剧烈眩晕、呕吐、呃逆、声音嘶哑、吞咽困难、眼球震颤、同侧共济失调，面部感觉减退及对侧偏身感觉减退，咽反射减弱或消失，Horner氏阳性。基底动脉主干血栓形成，轻者常见舌肌麻痒，吞咽困难，发音不清，下颌反射亢进，强哭强笑等，尚有高热、昏迷、针尖瞳孔、四肢软瘫等。 ③分水岭脑梗塞和出血性脑梗塞： ⑴分水岭脑梗塞约占全部脑梗塞的10，是两支主要脑动脉交界处的缺血性疾病。其临床表现视其部位及大小而定，基本上与大脑皮层支或中央支血栓形成类似。 ⑵出血性脑梗塞实际上是脑梗塞后出血约占全部脑梗塞的3~5，常发生于病后1周至数周，此时血栓与栓子崩解、破裂、溶解后，血管通畅而梗塞区血管壁内缺血损伤，正常压力的血流即可引起血管管腔的破裂出血，并形成出血性脑梗塞，美国Fisher报道占