休克基础监护及治疗进展（上）.ppt

PUMCH 休克基础监护及治疗进展 （上） XXXX医院 休克基础 概念 休克的历史与发展 分类 按病因分类 按血流动力学分类 机制 概念 基本概念 　　　休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。 概念 进展概念 　　　氧输送与氧耗 　　　氧摄取与氧利用 概念 更深层理解 　　点与线的关系 意义:Occult shock的早期发现 休克的新认识 —— 共同的连续发展过程 休克历史与发展 80年前:初步认识阶段 80—90年: 发展阶段 90年--:进一步发展阶段 80年前 总与战争有关 1773年,法国医生LeDran—SHOCK 枪伤与战伤：失血 二战（４０年代）沼泽与溪流 朝鲜战争（５０年代）创伤性肾衰 越南战争（６０年代）休克肺 ８０年代 血流动力学监测应用于临床 循环监测指标逐步丰富－连续定量 可反馈指标－滴定式治疗 休克的血流动力学分类 血压下降为休克晚期指标 ９０年－－ 整体性与器官关系 ＤＯ２临床应用 Ｓupranormal---optimal(ＤＯ２) ＥＧＤＴ与Scvo2 组织细胞缺氧与ＰＨi 分子水平 休克分类 病因分类 血流动力学分类 　　　低血容量性休克 　　　心源性休克 　　　分布性休克 　　　梗阻性休克 低血容量性休克 特点：低排高阻 20－25%以上的循环容量急性丢失 病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、高热及利尿） 心源性休克 特点：低排高阻 心脏不能产生足够的CO 病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不全 分布性休克 特点：高排低阻 血管舒缩功能异常引起的循环衰竭 　 容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克） 阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克） 梗阻性休克 机械因素所致：监测困难 静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气 流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高压 发病机制 以感染性休克为代表 休克血流动力学监测 基础理论 ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线 ＡＢＣ理论 氧输送理论 ABC理论 氧输送监测 氧输送（DO2） DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2 氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2） 血流动力学监测目的 维持组织器官灌注和血流动力学稳定 -危重病人全身稳定的核心/基石 -血流动力学无处不在 血流动力学不稳定的评估 -及时发现异常环节　 指导血流动力学支持治疗 -实现滴定式治疗 -监测与治疗策略结合 血流动力学监测的重点 前负荷　 心输出量 心肌收缩力 后负荷　 心肌顺应性 微循环及组织氧合监测 心率等基础监测 血流动力学－监测方法与进展 “重中之重” 代表前负荷与评估容量反应性的指标 CO的测量及进展 微循环及组织氧合的监测 前负荷及评估容量反应性 ICU永恒的命题 压力指标及容量指标 静态指标及动态指标 容量反应性的评估方法 前负荷及评估容量反应性 压力指标－ＣＶＣ及ＰＡＣ可获得 　CVP 　PAWP 　研究结果各异，不佳似乎大于理想 深入认识：CVP与静脉回流 前负荷及评估容量反应性 容量指标 20世纪80年代后床旁测定 　　 经食道心超　左心室舒张末容积等 RVEDVI或CEDVI（容积测量肺动脉导管） 研究结果欠理想 2000年后PiCCO 　　GEDV/ITBV—研究结果较理想 前负荷及评估容量反应性 思 考 应用压力指标的原因 　　无奈 　　需要 容量指标好于压力指标 理想？现实？ 两者结合 1＋1＞2 ? 思 考 压力指标受到越来越多的质疑 以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功 EGDT ARDS.net--自由与保守的液体策略 前负荷及评估容量反应性 静态指标 CVP PAOP 回顾性 动态指标 SVV SPV PPV delta-DOWN 等 广义性及前瞻性 动态指标可能有比静态指标更好的反应性 应用范围局限 容量反应性的方法 Fluid challenge (2种方法4点要求) Immediate administration crystalloid or colloid e