医师在医疗保险各方关系中的现状及作用.pdfVIP

.572. 实用医药杂志 2012 年06 月第29 卷第06 期 b配 J Med phann, Vol 29. 2012-(记 No.06 卫生事业管理 医师在医疗保险各方关系中的现状及作用 吴旭东，刘恩靖，宫明 [关键词l 医师:医疗保险;卫生服务 [中图分类号] R197.3 [文献标识码] C 医疗保险是由医疗保险机构(保方)、被保险人(需方)和 度相比，一部分患者感觉保障水平降低，难以适应，内心极度 医疗服务提供者(供方)以及政府(管理方)四方组成的一个 抵触，并把内心的不满在就医过程中向医疗服务供方发泄， 完整系统[l[ 。在所有社会保险中关系最为复杂，是一个世界性 似乎一切责任都应由医疗服务供方承担。一部分患者感觉自 的难题，牵涉到医疗保险机构、医疗机构、医药行业、企事业 我负担减轻，出现过度需求行为。由于医疗保险的支付政策 单位及职工等多方利益关系，医师在医疗保险工作中的角色 是通过医师实现的，患者过度需求得不到满足，自然把责任 更是备受关注。 归咎于医疗服务供方。另一方面，药品目录、诊疗项目内容繁 1 医师在医疗保险各方关系中的现状 多、专业性强，患者难以弄懂，再加上政策不完善，各医疗机 1.1 生理、心理、社会的医疗模式受到挑战 现行医疗保险 构执行并非完全一致等，患者更难以理解。所有这一切，患者 制度下，医师不仅需要知道病怎样治还要知道钱怎么花， 也会转移为对医疗服务供方的不满。以往围绕服务态度为主 因为社会医疗保险基金由医疗保险管理部门统筹管理，被保 的医患矛盾，逐渐转变成围绕医疗费用为主的矛盾。 险人在医疗服务供方就诊，保险基金管理部门支付费用，实 2 医师在医疗保险系统运作中的作用 行统-购买服务与支付费用方式。由于医疗保险管理部门拥 医师在医疗保险系统运作中起着举足轻重的作用，医疗 有集体购买优势，完全具备与医疗服务供方讨价还价的能力 保险事业的健康发展离不开医疗服务的提供者，医院是医疗 与可能。为保障自身利益，医疗保险管理部门还会不断调整 保险基金流出的单通道(坷，医师是最主要的医疗服务提供 支付方式，变化支付办法，力求自我收支平衡。比如采用总额 者，是医疗保险系统运作中承上启下、衔接法规制度与受益 预付(global bugets). 按单元费用标准支付(Perdiem). 按人头 者之间的关键性人物，这是因为医师是保证医疗质量、控制 支付(Capitatio时，按病种支付(DRGs)等。这些支付方式，都 医疗费用的主体。患者的药品、检查、化验、手术、治疗单都是 不是以医疗服务的实际投入为支付标准，而是以社会平均投 医师开出的，医疗费用支出的 70%-80%是由医师决定的，医 疗保险保方的目标最终通过医师的具体操作才能实现。 入或以医疗保险的筹资水平作为支付依据，从而使医疗服务 的投入与收益分离，给医疗服务供方带