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心肌缺血和心肌梗死 心肌缺血 心肌梗死 心肌缺血 心电图类型： 1.缺血型改变 心内膜下心肌缺血—高大的T波 心外膜下心肌缺血—T波倒置 2.损伤型改变 心内膜下心肌损伤—ST段下移 心外膜下心肌损伤—ST段抬高 心肌缺血 并不是所有冠心病患者都会出现ST－T改变，可以正常 典型心绞痛：缺血部位导联出现ST段下 移 变异型心绞痛：缺血部位导联出现ST段 上抬 心肌梗死 基本图形 1.缺血型改变：心内膜下心肌缺血出现高大的T波，心外膜下心肌缺血T波倒置 2.损伤型改变：面向损伤的导联ST段抬高 3.坏死型改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或者呈QS波 心肌梗死 图形演变和分期： 急性心肌梗死发生后，随着疾病的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急期、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期。 心肌梗死 心肌梗死 超急性期 急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上出现高大的T波，以后很快出现ST段斜型抬高。可持续数小时。可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但未出现Q波。 心肌梗死 急性期 梗死后数小时或数日，可持续几周，心电图上呈现一个演变过程。ST段呈弓背向上抬高形成单项曲线，继而逐渐下降；T波由直立转为倒置，并逐渐加深；心肌梗死导致R波振幅降低或丢失，出现异常Q或QS。此期，Q波、ST段抬高及T波倒置共同存在。 心肌梗死 近期 为梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，T波逐渐变浅，Q波持续存在。 陈旧期 为急性心肌梗死3 ~ 6个月之后或更长，ST段和T波接近正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死Q波。 心肌梗死 定位诊断： 心电图上心肌梗死的诊断一般主要根据Q波或QS波出现于哪些导联而定 V1-V3 前间壁 V3V4 前壁 I avL V5 V6 侧壁 V1-V6广泛前壁 II、III 、aVF下壁 V7-V9后壁 V3R-V5R右室 心肌梗死 心肌梗死的特殊类型 1.急性无Q波型心肌梗死 未出现Q波的心肌梗死称为“非穿壁性或非Q波心肌梗死。”心电图上主要表现ST－T改变，QRS波群变化不明显或有等位性Q波。这样ST－T改变持续时间长，T波也有规律性演变。近年来国外学者认为：与典型心肌梗死比较，无Q波梗死更多见于多支冠状动脉病变，且有多次梗死倾向。 心肌梗死 2.右心室梗死 右室梗死常常合并左室下壁心肌梗死，为防止漏诊，对于急性下壁心梗患者除常规做12导联心电图外，还应加做V3R～V6R，V7～9导联，如V3R、V4R出现QS或Qr波为特异性指标。且这些导联ST段抬高大于或等于0.05mv更具高度特异性。 心肌梗死 3. 再发心肌梗死 心电图表现如下： 原部位的再梗死：原来Q波或r波变宽、变深或原来Q波已消失再次显现，同时伴ST－T演变。 新的临近部位梗死：原梗死区附近导联出现急性心肌梗死图形。 对侧部位出现新的心肌梗死：如梗死面积、深度与原沉旧心肌梗死面积大至相同，在心电图上表现为原有陈旧心肌梗死的Q波消失，如果再梗死的部位与其相对应但范围小，那么再梗死的图形可被掩盖。 心肌梗死 心肌梗死合并其他病变： 心梗合并室壁瘤－ST段持续抬高 心梗合并CLBBB－诊断困难 心肌梗死 心梗的鉴别诊断： ST段抬高可见于急性心包炎，变异性心绞痛，早期复极，室壁瘤。 异常Q波可见于感染和脑血管意外，心脏横位时会在III出现Q波，顺转，LVH,CLBBB时V1V2会呈QS型，WPW,RVH,心肌病也可在某些导联出项Q波。 心肌梗死 What Does This 12-Lead ECG Show?