神经外科颅脑创伤诊疗规范.ppt

原发性脑干损伤 3.脑桥损伤表现 除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射及咬肌反射消失。由于呼吸节律调节中枢及长吸中枢均位于脑桥，故易致呼吸紊乱，呈现节律不整、陈施呼吸或抽泣样呼吸。若伤及侧视中枢则呈凝视麻痹，头眼水平运动反射消失。 4.延髓损伤表现 主要为呼吸抑制和循环紊乱，病人呼吸缓慢、间断。脉搏快弱、血压下降，心眼反射消失。当延髓吸气和呼气中枢受损时，可在短时间内停止呼吸，但心跳尚可维持数小时或数日，但已属脑死亡状态。 原发性脑干损伤 【相关检查的规范】 原发性脑干损伤往往与脑挫裂伤或颅内出血同时发生，临床症状相互交错，特别是就诊较迟的病人，更难区别是原发性损伤还是继发性损害。因此，除少数早期病人，于伤后随即出现脑干损伤症状又没有颅内压增高，可资鉴别者外，其余大部分病人均需借助CT或MRI检查方能明确诊断。不过在显示脑实质内小出血灶或挫裂伤方面，尤其是对胼胝体和脑干的细微损害，MRI明显优于CT。 1.CT CT可以发现脑干内灶状出血，表现为点片状高密度影，周围脑池狭窄或消失。MRI在显示脑干内小出血灶和组织撕裂方面优于CT。由于听觉传导通路在脑干中分布广泛，所以脑干听觉诱发电位检查不仅能了解听功能，还能了解脑干功能，脑干功能损伤后，受损平面以上的各波形显示异常或消失。 原发性脑干损伤 2.脑干听觉诱发电位（BAEP） 脑干听觉诱发电位（BAEP），为脑干听觉通路上的电活动，经大脑皮层传导至头皮的远场电位。它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。通常在听觉通路病灶以下的各波正常，病灶水平及其上的各波型则显示异常或消失。 3.颅内压监护 颅内压监护连续测压可鉴别原发性或继发性脑干损伤，原发者颅内压正常，而继发者明显升高。 4.脑干反射与脑干损害平面的对应关系 严重脑损伤时，皮层以下至脑干各平面受损程度和范围不一，其临床表现各异。故可从某些生理反映或病理反射的隐现，来判断脑干受损的部位，用以指导临床、推测预后。 原发性脑干损伤 【诊断的规范】 1.诊断依据 （1）头部外伤后立即出现严重意识障碍，且持续时间长。 （2）常有去大脑强直，阵发性或持续性四肢过度伸直，头部后仰，甚至呈角弓反张状。 （3）瞳孔不等大，多变，双侧瞳孔可极度缩小或扩大，并可出现两眼球位置不一。 （4）可出现呼吸节律紊乱，抽泣样呼吸，心率加快，心律不齐，脉搏细弱，甚至呼吸停止。 （5）一侧或两侧锥体束征阳性，可出现颅神经损害表现，典型者出现交叉性麻痹。 （6）CT、MRI显示脑干水肿或可有小出血灶征象。 原发性脑干损伤 2.鉴别诊断 脑挫裂伤与原发性脑干损伤的鉴别：原发性脑干损伤后昏迷较深，持续时间长，血压正常或偏低，可见病理性呼吸，瞳孔多变，后组颅神经损害多见，出现单侧或双侧锥体束征，多为交叉性瘫痪，早期可出现去脑强直，脑脊液压力多不增高。脑挫裂伤后昏迷程度深浅不一，血压多偏高，瞳孔多无变化。可有颅神经损伤，锥体束征有或无。多有颈项强直。脑脊液压力升高。 原发性脑干损伤 【治疗方法的规范】 1.对轻症脑干损伤病人 可按脑挫裂伤处理原则进行治疗，能使部分可逆性脑干损伤获救。 2.对重症脑干损伤病人 （1）加强监护，对各项生理指标进行连续监测包括意识变化、生命体征、眼征、锥体束征、脑干反射、血氧饱和度，电解质等。 （2）保持呼吸道通畅，尽早行气管切开，保证呼吸，防止脑缺氧。 （3）颅内压监护：行脑室外引流术持续监测，同时可间断引流脑脊液降颅压。 原发性脑干损伤 （4）控制颅内压增高及脑水肿：高渗性脱水、早期亚低温治疗。 （5）维持水电解质平衡。 （6）防治消化道出血。 （7）预防感染。 （8）维持营养。 （9）促进脑功能活化剂：脑细胞活化剂、钙离子阻滞剂、胞二磷胆碱、神经生长因子。 （10）高压氧治疗。 外伤性颅内血肿 【血肿分类】 1.临床上根据血肿的来源与部位，将血肿分为： （1）硬膜外血肿。 （2）硬膜下血肿。 （3）脑内血肿。 （4）多发性血肿。 2.根据血肿症状出现时间分为： （1）急性血肿：伤后72小时以内出现症状者。 （2）亚急性血肿：伤后3天-3周内出现症状者。 （3）慢性血肿：伤后3周以上出现症状者。 一、急性硬膜外血肿 急性硬膜外血肿：指的是外伤后出血积聚与颅骨内板和硬脑膜之间而形成的血肿。 【临床表现】 1.意识障碍：硬膜外血肿的临床表现与出血速度、出血量、血肿部位及年龄的差异有关，但遭受继发性病变打击的患者，其意识变化总体上来看均具有一定规律性和共性，即昏迷—清醒—昏迷。患者在受到较重的原发性损伤时出现昏迷，经过一段时间后意识水平好转，有些能够完全清醒，但当颅内血肿形成、增大后又可导致患者意识水平的下降，再度转入昏迷。两次昏迷之间称为