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PAGE PAGE 9 江苏省无公害水产品产地认定与产品认证 申报书 申报单位名称：（加盖印章） 单位地址： 法人代表： 申报类型（产地、产品、产地及产品）： 联系人： 电话： 传真： 申报日期： _ 附表1 材料编号： 无公害农产品 产地认定与产品认证申请书 申请人（盖章）: 法人代表:(签字、盖章) 首次申报 □ 产品扩项申请 □ 申请日期: 年 月 日 农业部农产品质量安全中心印制 申请书填写说明 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。 随申请书须附报以下材料: (1)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证、水产养殖证等；以乡镇人民政府作为申请人的，应当出具证明并加盖乡镇人民政府公章，负责人签字确认）； (2)无公害农产品质量控制措施； (3)无公害农产品生产操作规程（多种产品同时申报的，需提供每种产品的生产操作规程）； （4）《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》（省级工作机构委托、农业部农产品质量安全中心备案的产地环境检测机构出具）或符合无公害农产品产地要求的《产地环境调查报告》； （5）《产品检验报告》（农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具，一年之内）； （6）要求提交的其他有关材料。 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制目录、页码。 联系方式： （1）农业部农产品质量安全中心 地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081 电话：010010传真：010010E-mail： HYPERLINK mailto:shc@ shc@，jdc@ （2）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心 地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100039 电话：01068673912传真：010E-mail: cffpq@ 保证申请材料真实性和执行无公害农产品 标准及规范的声明 1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。 2、本单位在生产 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。 3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。 4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。 法人代表：（签字） 申请人：（盖章） 日期： 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 注册商标 申请人类型 □自产自销型 □公司+农户型 □混合型 □其他 联系人 联系电话 手 机 传真 E-mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管理人员数 技术人员数 经营范围 固定资产（万元） 年总利润（万元） 年总销售量(吨) 年总销售额（万元） 年总出口量(吨) 年总出口额（万元） 主要销售区域 产地基本情况 产地名称 省（区、市）无公害 产地 产地规模（公顷、万头、万只） 产地所在 具体地址 生产管 理形式 □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □集中生产管理 □其它 产地执行标准 编号及名称 填表人： 年 月 日 申报产品情况 产品名称 商品名称 生产规模 (公顷、万头、万只) 生产周期 包装规格 年产量(吨) 年销售量(吨) 产品执行标准 编号及名称 填表人： 年 月 最近生产周期渔业产品养殖情况 养殖场名称 养殖方式 苗种来源 放养日期 捕捞日期 养殖周期 疾病防治条件 饲 料 名 称 来源与成份 执行标准和登记证号（或批准文号） 饲喂方法 饲料添 加 剂 名 称 来源与成份 执行标准和登记证号（