常用医疗费用结算方式弊端分析及建议.pdfVIP

柑蝇峨眉L 始讲 劳动与社会保障 2αJ4.4 常用医疗费用结算方式弊端分析及建议 杨世明 (五家渠市社会保险基金管理中心新疆五家渠 831300 ) [摘要]职工基本原疗保险制度面临的主要问题是如何眈能保障职工的基本阪疗常求，又要 将不合理的医疗支出及支出的迅掘增长态势控制性、降下来..jf-做到医疗保险基金收支平衡。本 文主要通过社会保险经办机构与定点医疗机构建立有放、合理的费用结算方式，促进医疗机构从 自身内部加强管理和建立医疗费用内部控制机制，最大限度的保障医疗保险基金使用效果。 [关键诩]社会保障版疗保险费用结算 动。在市场经济社会里这是任何服务提供方都不愿 一、问题的提出 意做的事，这就决定了医疗机构执行协议的被动性。 实施医疗保险制度改革后，社会保险经办机构、 服疗机构刷患者联系在…起。社会保险经办机构酣 2. 患者的脯情变化随时都存在不可预见性，谁 疗、用药存在可替代的多样性和复杂性，加之眩疗机 对的是两个对立统一体，即患者和眩疗机构，由于患 者和医疗机构的存在，产生出臣疗消费和医疗服务。 构在执行协议的被动性，社会保险经办机构很难就 医疗服务是一门知识性和技术性相当复杂的专业技 医疗费用支出的合理性做出准确的鉴别(即使是专 业机构亦是如此)，其结果就是造成医疗保险基金的 术服务，这就决定了在医疗消费过程中存在不对称 不合理使用和过度眩疗消费，最终的矛扇将集中在 性。医疗消费的不对称性，使得医疗机构为挟得自身 医疗费用结算支付上。鉴于医疗服务的复杂性，实际 利益的最大化，出现诱导消费的机率加大，从而产生 工作中协议的大多数条款可操作性差。因此，即使国 过度医疗服务的行为。患者在这种消费关系中，由于 家及各级政府主管部门对距疗服务价格进行管制和 旅取医疗服务倍息的倍息盘、子段、能力相对于应疗 服疗服务行为进行规班约束，眩疗服务的费用仍然 机构的负对称性，处于弱势地位。如何治疗、该吃什 很难科学合理地加以有效的控制。 么药，患者基本无法选择。而社会保险经办机构作为 二、对常用医疗费用结算方式弊端的分析 各级政府管理医疗保险的事业单位，自收取了患者 1.按服务项目付费是对医疗机构和参保职工医 的医疗保险费，就确定了对患者的服务关系，并有义 疗消费事后管理的结算方式，即常说的医疗机构先 务利用自己的特殊地位和人力、物力资源最大限度 请客，杜保部门后买单。由于眩疗费制控管理与防 的弱化阪患的不对称消费，以维护患者的权益。如通 疗行为相脱节，社会保险经办机构无法对过度医疗 过选择定点医疗机构并与之签订医疗服务协议等。