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版本：V7 文件編號：A910-4-01-001 ＊編號： ＊受理日期： ＊收件日期： 國立成功大學醫學院附設醫院「院長信箱」意見表 106.03修訂 您好！感謝您利用這份意見表與我們溝通，希望能透過這個管道，與您作各方面的交流。 我們重視您寶貴的意見，您的建議是我們進步的動力，讓我們共同營造更有效率、更完善的醫療服務品質。。 ★ 填表日期：_____年______月______日 一、您的身分是 □病人本人 □家屬 □訪客 □員工 □其他 (請註明) ________ 二、您/病人至本院 □門診： 年 月 日 上/下午 科 診 號； □急診： 年 月 日 ； □住院/床號： ；□其他 (請註明) 三、基本資料 (請填寫，以便我們盡快為您服務，謝謝!) 您的姓名：______________ 性別：□男 □女 電話/手機：______________________ 病人姓名：___________________ 病人之病歷號碼/身分證號碼:_______________________ 聯絡地址/E-mail：________________________________________________________________ 一、事件發生時間:_____年______月______日 上(下)午 _______時________分 二、事件發生地點:______________________ 三、本院相關人士:______________________ 四、建議內容 (請具體描述): ☆是否希望得到回覆 : □是 □否 ______________________________________________________________________________________ _______ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ ☆表填妥後請投入門診/住院大樓一樓之院長信箱或傳真至(06)2750381，謝謝！☆ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________