《消化周刊》第十五期.pdf

第十五期 Digest Weekly 2005 －07 消化科周刊 衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴 ASGE指南：ERCP在胆道和胰腺疾病中的应用 Special Gastrointestinal Endoscopy，2005 ；62 （1）：1－8 ERCP于1968年首次报道，1974年在此基础上开展了 肌球囊成形术），适用于伴凝血功能障碍的胆总管结石 内镜下括约肌切开术（EST ），已经从一种单纯诊断性 患者，尽管其ERCP术后胰腺炎的发生率增高。 操作向治疗性方向转变，其他的影像技术如US 、CT、 取石通常使用Fogarty型球囊或者网篮。有时一些大的 MRI 、EUS和术中胆道造影为治疗性ERCP病人的选择 或者嵌顿的结石不易取出，可以机械碎石，如果取石不 提供资料。ERCP不适用于对没有客观依据考虑胆道疾 成功，需置入支架或者鼻胆管引流来胆管减压。 病的不明原因腹痛的鉴别诊断，而ERCP下胆道测压对 对于那些全身情况差、外科手术风险大的患者，内镜下 那些没有体征和实验室检查异常的胆源性腹痛病人的价 切开取石为首选，保留胆囊的患者通常胆道症状会再次 值一直存在争议。ERCP通常在门诊进行，可使用镇静 复发，在一些研究中，由于严重胆道并发症导致胆囊切 药和麻醉药，需要受过专门训练的有经验的医师操作， 除的5年发生率为10～15％。 能熟练的进行胆总管插管一般需要200例以上ERCP 的经 【良恶性胆道狭窄】 验。术前凝血机制的检查不是常规，但在一些既往有凝 ERCP有助于诊断和治疗恶性胆道梗阻，shelf样改变 血功能障碍和长期胆汁淤滞的患者是例外，如果需要行 （截断征）而不是平滑的逐渐变细的狭窄多提示恶性可 EST则应该纠正其凝血障碍。在怀疑胆道梗阻、明确胰 能，在一些正常的oddi括约肌也有shelf样改变。组织活 腺假性囊肿或有瘘管时需要预防性使用抗生素。 检、刷片和细针穿刺（FNA ）可取得组织病理诊断，联 胆道疾病 合应用的敏感性不超过62 ％。ERCP适用于评估和治疗 ERCP尤其适用于胆总管结石和狭窄所导致的阻塞性 良性胆道狭窄、先天性胆管畸形和胆道术后并发症，也 黄疸，造影和缓解梗阻的成功率NIH统计在90 ％左右， 可治疗肝移植术后胆道梗阻的患者。EST可以成功治疗 ERCP下胆道镜的使用不是很频繁，但有助于胆道结石 胆总管囊肿、囊性病变和胆总管十二指肠侧车吻合术后 和肿瘤的诊断。 倾倒综合症等引起的胆管炎和胰腺炎。 【胆总管结石】 【狭窄扩张治疗】 胆总管结石是最常见的胆道梗阻的原因，病人可表现 良性狭窄可以通过水囊和导丝引导的有刻度的导管扩 为胆绞痛、阻塞性黄疸、胆管炎和胰腺炎。ERCP诊断 张。其适应症包括：术后狭窄、硬化性胆管炎的显著狭 胆总管结石的敏感性和特异性均大于95 ％，偶尔会遗漏 窄、慢性胰腺炎、胆总管小肠吻合术后的出口狭窄。在 一些小结石。小心注射造影剂以及早期造影对发现结石 经过一次或多次内镜下修复治疗后应置入支架以保证胆 有帮助，可以避免胆道过度充盈或者把石头推进肝内胆 道的通畅。序贯进行内镜下扩张和支架置入可以确保慢 管。有时经导管进入胆道的一些气泡会被误认为结石。 性胰腺炎和术后导致的良性狭窄长时间的保持通畅。 在腹腔镜胆囊切除术时如果发现有胆总管结石且取石不 虽然这个技术在慢性胰腺炎导致的胆道狭窄的早期疗效 成功，则可以在术后行ERCP取石。持续性黄疸、肝酶 确切，但远期效果欠佳，成功率报道不一，有的低于 值升高、胰腺炎持续或加重以及胆管炎的患