《消化周刊》第七期.pdf

第七期 2005 －05 消化科周刊 衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴 急性胰腺炎诊治指南－－接上期 四、特殊治疗 对AP 的治疗，目前还没有一种公认的特效药物。在AP动物模型上显示有效或能减轻AP严重度的药物均 是制模前或制模后很快给药的，但对人类，往往在起病后12～24 h才能明确AP诊断，不存在起病后立即给药 的可能。现用的各种药物在随机前瞻性研究中均未显示肯定的疗效。 (一)抑酶制剂： 有研究表明预防性使用加贝脂(gabexate mesilate)能防止ERCP后的并发AP 。有两份荟萃分 析的研究资料表明，该药能减少AP 的全身并发症及转手术率，但不减少死亡率。 (二)抗胰腺分泌药： 生长抑素及其类似物对AP并发症发生率亡率的影响，临床研究结果不尽一致。 (三)血小板活化因子拮抗剂： 小规模双盲随机前瞻性试验研究表明血小化因子拮抗剂Lexipafant对AP有良 好的效果，并有双盲随机前瞻性试验研究证实该药能降低AP亡率，但有较多的研究未能证实这种疗效。 (四)预防性使用抗生素： 并发感染仍然是SAP死亡的重要原因。有胰腺坏死存在就应考虑预防感染。SAP抗生素选择应考虑其抗 菌谱与感染病原菌的配对并能有效穿透至胰腺实质中。胰腺感染的主要病原菌为G-杆菌。有研究表明，对G- 杆菌有效的抗生素在其杀菌浓度时能被分泌人胰液、进入坏死胰腺组织中。荟萃分析表明预防性应用抗生素 能降低SAP 的死亡率。在抗生素使用上，推荐有胰腺坏死者使用亚胺培南(泰能)。 预防性使用广谱抗生素能明显降低坏死组织感染率，但要注意病原菌的改变。如较早时Verona等报道， 15例坏死组织感染均由肠源性细菌引起，但最近一组13例坏死组织感染病原菌的分析，显示病原菌为耐甲氧 西林的金黄色葡萄球菌、光滑念珠菌，真菌感染，即使处理得当，死亡率也很高。如果使用小剂量的氟康唑 也会导致耐药菌株的产生。因此，明确感染和早期预防性使用抗生素。合适的做法是：病程4～5d进行增强 CT扫描，如有胰腺坏死立即予预防性使用泰能，如坏死组织有感染，则应在CT引导下行细针穿刺(FNA)取 样检验，如果证实感染，则应通过外科手术或经皮方法对坏死灶进行清创引流。 (五)营养支持： AP 时的高分解代谢导致脂肪、蛋白质的迅速消耗，体重下降。营养支持是AP整体治疗的一部分，在病 程的早期即应开始。非SAP患者不需要空肠营养或静脉营养，一般在病程的4天内即能进食。SAP病人应给予 全胃肠外营养或肠内营养。目前，英国或欧洲大陆更趋向于对此类病人给予早期肠内营养。病程的第3或4 天，经内镜或在X线引导下给病人置人鼻空肠管，并给予半量要素饮食。营养液中应包括糖、蛋白、脂类， 只有高脂血症病人不能使用脂类供能。热能的需要量可根据Harris—Benedict公式计算，再乘上应激系数，也 可用间接热能测定仪测定热能的需要量。其中50 ％～60 ％来自糖，15％－20 ％来自蛋白，20 ％～30 ％来自脂 类。 (六)急性胆源性胰腺炎的内镜治疗： 急性胆源性胰腺炎(ABP ，acute biliary pancreatitis)在西方及亚洲十分多见。西方国家，ABP 占AP 的34 ％ 一54 ％，发病率为4.8～24.2 ／10万，在现行条件下，ABP住院期间仍有约10％的病人死亡。内镜介入已成为 ABP紧急处理的措施之一，可取除梗阻的胆石或恢复胆流。在某些专科中心，内镜介入(ERCP) 的成功率达 90 ％以上，其对ABP 的治疗效果已被4个随机对照研究(800多例ABP)所证实：英国Leicester 的，香港大学， 德国和波兰。四组研究设计不完全相同，病因、环境、ERCP水平也不尽一致，故要得到完全一致的结论不 大可能。香港、英国的研究较可靠，认为早期ERCP对胆源性SAP病人有好处，可使并发症发生率、死亡率下 降，但德国的研究认为无黄疸的ABP行ERCP不影响疾病转归，也许德国的研究是英国、香港研究的补充。 波兰的研究则认为无论病情轻重，ABP行ERCP诊治均有好处，这与最近发表的荟萃分析研究结果相符。 五、ABP 的处理原则 当急性胰腺炎怀疑或确定存在胆石性病因且达到SAP 的诊断标准或伴有胆管