临床路径-普外科1.doc

临床路径-普外科1 急性化脓性阑尾炎临床路径 （2010年版） 一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09）。 （二）诊断依据。 根据小儿外科学施诚仁主编人民卫生出版社2009年根据小儿外科学施诚仁主编人民卫生出版社2009年气管插管全身麻醉C反应蛋白、血术后二代头孢用药时间3–5天二、急性化脓性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10:K35.901） 行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.09） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历 □ 完成上级医生查房记录 □ 完成首次病程记录 □ 开常规及特殊检查单 □ 确定手术时间 □ 与家属谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书及其他告知事项 □ 完成手术记录 □ 完成术后记录 □ 完成术后医嘱 □ 切除组织给家属过目（必要时签字） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 卫生宣教 □ 禁食 临时医嘱： □ 血常规+CRP+血型 □ 凝血常规 □ 尿常规 □ 便常规 □ 肝肾功能 □ 胸片 □ X线腹立位片（必要时） □ 心电图（必要时） □ 超声、CT（必要时） □ 抗菌药物应用 □ 胃肠减压（必要时） □ 手术医嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 生命体征监测 □ 禁食 □ 胃肠减压记量色（必要时） □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 血常规（必要时） □ 术后至次日8AM液体电解质补充量 □ 切除组织送病理 □ 腹腔液体培养+药敏（必要时） 主要 护理 工作 □ 介绍床位医生和医院有关规定 □ 卫生护理 □ 生命体征监测 □ 执行各项医嘱 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 签名 医师 签名 日期 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 检查患儿的全身情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 向上级医生汇报 □ 了解患儿的生命体征 □ 了解患儿各引流管引流量色 □ 了解患儿的进出量 □ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 向上级医生汇报 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 进流食 □ 抗菌药物应用 □ 维持水、电解质平衡必要时需要静脉营养补充 临时医嘱： □ 补充累计额外丧失量液体及电解质 长期医嘱： □ 置普通病房 □ 半流质饮食 □ 抗菌药物应用 临时医嘱： □ 补充累计丧失量液体及电解质 □ 开塞露1支通便（必要时） 主要 护理 工作 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 疼痛护理指导疼痛护理指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 签名 医师 签名 日期 住院第4天 （术后第3天） 住院第5–7天 （术后第4–6天，出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 了解患儿的生命体征 □ 了解患儿的进出量 □ 检查患儿的一般情况及肠鸣音的恢复情况 □ 检查伤口换敷料 □ 了解所有化验报告 □ 修改医嘱 □ 完成病程记录 □ 完成上级医生查房记录 □ 检查患儿一般情况及肠鸣音恢复情况 □ 了解患儿的进出量 □ 检查伤口敷料有否渗出物 □ 了解所有化验报告 □ 请示上级医生给予出院 □ 修改医嘱 □ 完成出院病程记录 □ 完成出院小结 □ 嘱咐家属注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 置普通病房 □ 半流质 □ 抗菌药物应用 □ 维持水、电解质平衡 临时医嘱： □ 补充累计丧失量液体及电解质 □ 开塞露1支通便（必要时） □ 伤口换药 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流质或普食 □ 停输液支持 □ 停抗菌药物 临时医嘱： □ 血常规（必要时） □ 腹部超声（必要时） □ 今日出院 □ 带药（必要时） □ 拆线或门诊拆线（提前出院时） 主要 护理 工作 □ 饮食护理 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察补液速度 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 □ 观察生命体征 □ 执行各项医嘱 □ 观察记录引流物 □ 记录二便 病情 变异 记录 □无有，原因： 1. 2. 无有，原因：