第七章 痛与针刺镇痛.ppt

第七章 痛与针刺镇痛 长期以来，人们曾尝试应用各种方法以缓解疼痛，现在看来，更为合理的方法是设法激活脑内镇痛系统。针刺镇痛就是针刺激活了脑内痛调制活动的结果。针刺镇痛原理研究，第一次用现代科学的理论和方法证明了我国传统医学针刺疗法的科学性，这极大地推动了针灸学科的现代化进程，使针灸疗法逐渐被世界主流医学所认同，同时，也促进了我国在疼痛生理学方面的研究。 重点、难点提示 1．痛的定义、特点与痛报告 2．痛觉的发生机制与调制 3．针刺镇痛效应与规律 4．针刺镇痛效应与其他镇痛效应的区别 5．针刺镇痛的神经机制 6．电针镇痛的频率窗效应 7．针刺镇痛耐受 8．针刺麻醉与针药复合麻醉 知识点精析 一、疼痛的定义、特点与痛报告 （一）、疼痛的定义 疼痛是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。 （二）、疼痛的特点 疼痛是日常生活中的普遍体验，每个人都有过不同程度的疼痛感受。疼痛有以下特点（表7-1）： 表7-1 疼痛的特点 续上表 续上表 续上表 （三）痛报告 痛报告是指受试者直接用语言报告痛的存在以及性质、强度、部位和时程等痛的属性。痛觉是人的一种主观感觉，痛的语言报告最接近痛的主观体验，因而应当是最重要的痛指标。在痛报告中，痛阈和耐痛阈是两个最常用的指标。两者的含义、影响因素、相关成分见表7-2。 表7-2 痛阈与耐痛阈的区别 二 、痛觉的发生机制与调制 （一）痛觉的外周机制 1. 伤害性刺激引起伤害性感受器兴奋 一般认为痛觉感受器是游离神经末梢，任何伤害性刺激均是痛觉感受器的适宜刺激，且只要达到一定的强度就会引起疼痛。伤害性刺激使受伤的细胞释放致痛化学物质如K＋、H＋、缓激肽、前列腺素、5－HT、组织胺等，刺激伤害性感受器产生去极化。此外，传入冲动能传向另一末梢分枝，在外周末梢引起P物质释放，加强对感受器的作用（图7-1）。 图7-1 伤害引起外周组织释放致痛物质，激活伤害性感受器示意图 2.痛觉传导纤维 神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类（见表）其中Aδ纤维和C类纤维传导痛觉，由此可将伤害性感受器分为Aδ伤害性感受器和C伤害性感受器。前者传导刺痛，后者传导灼痛，Aδ纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛，C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛（表7-3）。 表7－3 神经纤维的分类 （二）痛觉的中枢机制 伤害性传入冲动由背根进入脊髓背角第Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ层,释放化学物质如谷氨酸和P物质,引起背角第Ⅰ、Ⅳ-Ⅶ和Ⅹ层的投射神经元兴奋，并沿着脊髓丘脑束、背髓网状束、脊髓中脑束、脊颈束等将冲动传递到脑干网状结构、丘脑，最终到达大脑皮质，产生痛觉。 其中特异性（专一性）的伤害感受神经元主要位于第Ⅰ层，由此发出的投射神经纤维经脊髓丘脑束到丘脑的腹后外侧核，转而向大脑皮质体表感觉区投射，构成感觉分辨系统，可根据伤害刺激的来源作明确的定位分辨。 非特异性（既感受伤害刺激，也感受非伤害性刺激）的伤害感受神经元主要位于后角的第Ⅴ层，投射神经元主要是脊髓丘脑束到丘脑的板内核群，也可经脊髓网状束和脊髓中脑束等投射到低位脑干网状结构，进而抵达边缘系统，构成反应发动系统。由脊髓弥散上行的痛觉传导系统被称为旁中央上行系统。其定位能力较弱，但引起的情绪反应较强。由于其联系广泛，具有明显的时间总和和空间总和能力，所以痛觉生理中有许多貌似怪异的现象，如牵涉痛（内脏痛被误认为躯体痛）、痛觉过敏（轻度刺激被认为重度痛）和痛觉超敏（非痛性机械刺激被认为痛刺激）等等，都可以从中得到部分解释（图 7-2）。 图7-2 伤害性信息的中枢传入通路示意图 （三）痛觉的调制 疼痛的全过程始终处于机体自身的调控之中。在某种意义上是机体在一定范围内对伤害性刺激的防御机制，在神经系统中不仅有痛觉信息的传递通道，而且有一个完整的痛觉调制系统，目前研究得比较深入的有两个系统，一是脊髓伤害性信息的节段调制系统，二是脑高级中枢的下行调制系统。 1.脊髓节段的调制 现已探明，疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控，即对疼痛信息的量、性质和时速进行调节、转换和控制。脊髓的这种机能主要集中在脊髓的后角，其中的胶质细胞又是脊髓各节段内调控效应的中心环节，同时也受到高位中枢的下行调控。脊髓调控的复杂机制，以著名的闸门控制学说为例予以阐明。 闸门控制学说是一个关于脊髓痛觉调制的学说，该学说认为在脊髓背角内存在一种类似闸门的神经机制。这个闸门控制