2014.10月疾病查房.pptx

10月份疾病查房;患者潘龙芝，女，64岁，住院号436920，诊断是2型糖尿病，糖尿病足、糖尿病性周围神经病 、糖尿病性肾病Ⅳ期 、下肢动脉硬化闭塞症 、糖尿病性视网膜病变、高血压病，左肺上叶及两肺下叶少许感染、胸腔积液。患者因“发现血糖升高7年，左足溃烂10天”于2014-10-01 9.30收住我科。患者7年前发现血糖升高，当地诊断为“2型糖尿病”，予以口服药物治疗后血糖控制平稳。10天前出现左足皮肤溃烂，皮温增高，伴下肢麻木，乏力，偶有针刺样疼痛，无发热恶寒,到我院就诊。体温37.2℃，呼吸20次/分，血压158/92mmHg，血氧饱和度96%，入院快测血糖12.7mmol/L。快测血酮0.2mmol/L, 意识清，精神稍软，呼吸规则，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸闷气闭不适；双侧足背动脉搏动略减弱，左侧皮温增高，足趾间可见溃烂、渗出，左足背可见2个大小约2×2cm皮肤溃疡。双下肢颜面无水肿。Branden评分20分，跌倒评分11分。医嘱处理：特级护理，低盐、低脂、糖尿病饮食，头孢呋辛钠bid静推、诺和灵R、N针对症治疗，予左足换药，纱布包扎。10.2—10.3之间患者主诉左足疼痛，评分3-6分，医嘱予去痛片对症治疗，之后疼痛较前缓解。10.4医嘱改2级护理，10.11患者体温升高，T37.4-----38.2，患者精神稍软，无头晕头痛不适，无畏寒寒战不适，继续抗生素治疗。当时急诊血化验结果示：钙(血清)1.87mmol/L、快速超敏CRP14.42mg/L、血红蛋白105g/L。10.12，15.00体温38.7，心律100次/分，患者无畏寒寒战及恶心呕吐，无咳嗽，听诊两肺呼吸音清，无尿频尿急尿痛，报告医生，遵医嘱予扑感敏1片口服。之后体温下降不明显，波动在38-38.6，夜间 39.4，患者意识清，无头晕头痛及畏寒寒战，无出汗，自觉全身热感明显，医嘱予消炎痛栓1/2颗塞肛，改头孢呋辛1.5gq8h静推。后来体温慢慢下降至正常。;10.13 ,37.5-39，患者精神软，感乏力，无头晕头痛不适，呼吸规则，两肺听诊可闻及湿罗音，胃纳差，偶感恶心，无呕吐，无畏寒寒战不适，医嘱都予扑感敏、消炎痛栓等对症治疗，停头孢呋辛针改用哌拉西林他唑巴坦针4.5静推q8h加强抗感染治疗。10.14复查快速超敏CRP89.28mg/L，白细胞9.6×10^9/L，中性粒百分数75.5%，淋巴百分数12.2%，红细胞3.75×10^1^2/L，血红蛋白109g/L医嘱莫西沙星针0.4静滴加强抗感染治疗，改特级护理，记尿量。10.15-10.16感乏力，懒言，氧饱和度较前下降，93-95%，呼吸促，波动在28-35听诊两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，活动后感胸闷气闭明显，偶有咳嗽，咳出少量的黄白粘痰，颜面部及双下肢有轻度水肿，左下肢溃烂局部干燥，予床边心电图示房性早搏较多，小便少，24h尿量1100-1400ml。当时抽血化验BNP1112.4pg/ml，血钾3.4mmol/L，血氧分压60mmHg，肌钙蛋白0.58(ng/ml)， CRP200mg/L。医嘱予心电监护，双鼻塞吸氧，亚胺培南西斯他丁针1.0静滴q8h，白蛋白、呋塞米对症治疗，氯化钾补钾。10-18开始，患者精神状态较前好转，呼吸规则，无明显胸闷气闭不适，体温降至正常，胃纳较前好转，血糖7.2-16.3mmol/L，24h小便1560-2770ml。;10.20，医嘱予停心电监护。复查肌钙蛋白0.20ng/ml、脑钠尿肽82.7pg/ml、快速超敏CRP17.76mg/L、血红蛋白105g/L，停亚胺培南西司他汀针1.0静滴q8h抗感染治疗，继续使用莫西沙星针抗感染治疗。10-21患者精神好转，呼吸规则，无胸闷气闭，胃纳好转，无恶心呕吐，无恶寒发热，大便正常。改用诺和锐30笔芯继续降糖治疗，同时改用呋塞米片利尿。10-22医嘱予出院。 检查：10.3肺部CT提示左肺上叶及两肺下叶少许感染。双下肢B超：双下肢动脉硬化闭塞；心脏B超：动脉硬化；10.3左踝关节正侧位：左内外踝骨折、左跟部退变10.4空腹B超：脂肪肝；10.7甲状腺B超：双侧甲状腺多发结节10.17床边B超：心包积液，双侧胸腔积液10-17肺动脉CTA：两肺少许感染，双侧少量胸腔积液、冠状动脉钙化。 出生于龙泉，学历文盲，职业农民，有农保，否认过敏史，否认传染病史，家庭经济条件不好，老是担心钱的问题而焦虑、哭泣，家属床旁陪护，有6个小孩，但是就小的儿子会过来。 ;查房目的;糖尿病足的病因;糖尿病足临床表现常用Wanger?分级法来划分，具体如下：0级——指的是有发生溃疡高度危险因素的足,对于这些目前无足溃疡的患者,应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导,以防止足溃疡的发生。有发生足溃疡危险因