核心课程会诊.ppt

会诊管理规定与流程 缙云县人民医院——医 教 科 主要内容 一、会诊的目的 二、会诊分类 三、会诊人员资质 四、会诊工作流程 五、会诊文书书写要求 一、会诊目的 会诊是临床医疗工作中集思广益、发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，病人在诊断、诊疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。 二、会诊分类 三、会诊人员资质 （1）必须为本院的主治医师或主治医师以上医师，住院医师、轮转医师及进修医师不能单独参加会诊。 （2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。 四、会诊工作流程 四、会诊工作流程 普通会诊——住院病人 由管床医师提出，经主治或主治以上医师同意，床位医师填写会诊单，会诊单应详细写明患者的病情、邀请的目的和要求、申请的日期、时间。被邀请科室医师前来会诊时，必须有分管的床位医师陪同，以便共同讨论。会诊时必须对病人进行体格检查及查看相关检查报告，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上并签名，注明来会诊的时间；床位医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。 普通会诊——门诊病人 门诊病人提出会诊要求时，一般不予同意。但可发还就诊卡，建议去门诊部其他科室挂号就诊。 急会诊——住院病人 由主管医师提出，经上级医师同意后，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。会诊单应书写规范，目的明确，会诊时间需写到几时几分。 急会诊——急诊病人 由急诊当班医师提出，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单。 （一）因病情涉及其他专科范围时，急诊值班医师应及时邀请有关科室会诊，以免失去抢救时机。 （二）会诊前应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查。在急诊病历上写明会诊目的。被邀会诊的医师随叫随到。 急会诊——急诊病人 （三）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。 （四）如会诊后诊断仍不能确定，急诊科应暂承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。 （五）如病情需要多个科室会诊时，由急诊科提出，必要时向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 （六）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。 四、会诊工作流程 申请条件：住院病人病情诊断有困难或病情危重，需求他科协助诊治的，可提出院内会诊。 四、会诊工作流程 1.外来会诊 2.外出会诊 外来会诊 申请条件： 本院不能解决的疑难病例或本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出外来会诊。 但有下列情形之一的，医疗机构不得提出会诊邀请： ⑴本单位的技术力量、设施、设备不能为会诊提供必要的医疗安全保障的； ⑵会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； ⑶省级卫生行政部门规定的其他情形。 外来会诊 由床位分管主治医师提出，经科主任同意后，由管床医师填写院外会诊邀请单，内容包括拟邀请医院、医师姓名、专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间等情况，并附会诊患者病历摘要。经审核后加盖医务科公章，由医务科（节假日及夜间为行政值班）向被邀请医院发出书面会诊邀请函。 外来会诊 外来会诊 注意： 经治科室应当向患者或其授权 委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人同意后，由经治科室科主任提出，书面报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 外出会诊 外出会诊 外出会诊 外出会诊 外出会诊 外出会诊 五、会诊文书书写要求 会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历，了解病情及会诊目的，根据症状、体征及有关检查提出会诊意见。1.简单描述本科病情。2.?体格检查，重点描述专科检查情况。3.诊断或初步诊断。4 .提出处理意见（必要时应转科治疗）。 病情敬悉。患者月经过多，贫血症状明显，婚后平产一子已10岁，无流产史。妇科检查? 外阴无异常，宫颈光软，宫体增大如成人拳头，表面结节感，后壁突出明显，质硬，宫体活动。双侧附件未触及特殊改变。??印象:多发性子宫肌瘤 建议：1.B超检查子宫及双侧附件。2.如B超支持子宫肌瘤，可嘱患者作入院手术治疗的思想准备及有关检查。 医师：某某某 结束语 现代医学的发展越来越快，患者的健康需求、医疗需求