复杂性腹腔感染关注外科问题2.ppt

腹部开放手术 腹部开放手术的益处 降低IAP 更彻底地引流感染灶 早期检测到其它的吻合口瘘或新的脓肿 易化再次手术（包括在ICU进行续贯的剖腹探查） 最小化附加的腹壁创伤 不利之处 液体和蛋白丢失 瘘管形成 腹壁疝 Adkins AL, Robbins J, Villalba M, et al. Am Surg 2004; 70:137–140. Cheatham ML, Safcsak K, Lube MW. Crit Care Med 2007; 35:127–131. 计划性与按需再次剖腹探查 控制感染源时必须权衡 出血、水肿内脏或腹壁损伤的发病率 刺激额外的炎症反应 van Goor H, Hulsebos RG, Bleichrodt RP. Eur J Surg 1997; 163:61–66. Sautner T, Gotzinger P, Redl-Wenzl EM, et al. Arch Surg 1997; 132:250–255. International integrated database for the evaluation of severe sepsis and drotrecogin alfa (activated) therapy: analysis of efficacy and safety data in a large surgical cohort. Surgery 2006; 140:726–739. 计划性：事先已决定再次剖腹探查，不管临床状况如何 适应于初次手术感染源没有明确得到恰当控制的患者 按需：仅在并发感染的情况下实施再次开腹探查 通常适应于临床状况恶化或衰竭的患者，尽管经历过恰当的感染源控制程序和抗生素治疗 计划性再次剖腹探查 女性，79岁 因“急性胰腺炎、肝内外胆管扩张、胆囊结石伴胆囊炎”在外院行PTCD 拔除PTCD引流管后一直高热，sepsis表现 术后第17天转入我院 计划性再次剖腹探查 入院第2天行“肝周血肿清除，胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术” 肝周血肿为脓血性 脾周血肿、左侧结肠旁沟积血均为感染性，需要按计划再次手术清除 继发性腹膜炎—“计划性” vs “按需”再次剖腹探查的荟萃分析 再次外科干预的目的：彻底清除或引流感染灶 病例1 男性，20岁，车祸 诊断：“闭合性腹部损伤，胰腺损伤” 开腹探查：胰腺被膜广泛挫伤，胰体尾置管引流术 术后一直高热，多次腹部B超提示“多部位腹腔积液”，肝下穿刺置管引流，病情继续进展 因“腹膜炎”体征不明显，临床以“肺部感染”相继或同时给予抗杆菌、球菌、真菌治疗 患者逐渐出现顽固性ARDS、急性肝衰、急性肾衰、意识障碍 术后第28天 病例1—术后第28天 思考：寻找感染源的时机？CT的重要性？外科医生咋想的？ 病例2—术后腹腔感染 男性，66岁，因“上腹部不适半月余，伴呕血一次” 入院 高血压病10余年 初步诊断 胃窦占位 高血压病 2009年12月29日在全麻下行“开腹探查，毕I氏部分胃切除术+空肠造口术” 术后返回普通病房 术后第8天出现快速房颤喘憋 明显腹胀，全腹无明显压痛反跳痛 血气分析（鼻导管吸氧） FiO2：33%，PH：7.520，PO2 ：67.4mmHg，PCO2 ：19.4mmHg 24小时尿量480ml 术后第9天CT示腹腔积液 转入SICU 病例2—术后腹腔感染 T：39.6℃，RR 35次/分，HR：110次/分，BP： 130/80mmHg 左上腹压痛，反跳痛不明显 肠鸣音弱 吻合口处腹腔引流量少 引流液常规：大量白细胞吞噬颗粒 血Lac：1.3mmol/L 血气（Venturi 面罩） FiO2： 50%，PH ：7.436，PO2 ： 71.3mmHg，PCO2 ： 27.4mmHg 血常规 WBC： 22.8 × 109/L，中性：89%，Plt：110 × 109/L 生化 ALB ：24.2g/L Cr ：297.4mmol/L TBIL：17 umol/L APACHE-II ：19分 气管插管，呼吸机辅助呼吸 FiO2 ：50%，PEEP ：8cmH2O， PS ：15cmH2O；PH ： 7.455， PO2 ： 91.4mmHg， PCO2 ： 24.2mmHg 病例2—术后腹腔感染 急诊在全麻下行开腹探查 术中见左肝下、左肝前、右肝下、小肠肠管之间有大量浑浊黄色脓性液体 胃十二指肠吻合口完整 空肠管周围可见少量渗漏 拨除空肠营养管，间断缝合修补空场造口之小肠壁 大量温盐水冲洗腹腔 于右肝膈面、右肝下、左脾外侧、盆腔置引流管 术后第10天（入SICU第2天），在B超引导下于脾周穿刺抽出大量黄色浑浊液体 术后第9天 入