甲状腺手术中喉返神经损伤的研究进展.pdf

甲状腺手术中喉返神经损伤的研究进展 万玉柱1”，徐伟1 (1山东大学附属省立医院，山东济南250022；2泰安市第一人民医院) [关键词] 甲状腺手术；喉返神经；甲状腺下动脉 【中图分类号】 R76 [文献标识码】 A 【文章编号】 1002-266X(2009)104)113-02 喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症…，其发 与喉返神经的相交部位约在甲状腺侧叶中、下1／3交界处的 生率为3．0％一13．3％，原因主要是手术医师对甲状腺下动后方。一般将喉返神经与甲状腺下动脉的关系分为5种¨1： 脉与喉返神经的解剖关系不明确拉J、在甲状腺手术中不显露 喉返神经从甲状腺下动脉总干深面通过(58．7％)，从甲状 喉返神经、甲状腺下动脉或其分支出血时进行盲目钳夹止 腺下动脉分叉深面通过(16．4％)，从甲状腺下动脉总干浅 血。Jatzko【31统计了12211例甲状腺手术，其中8075例未 面通过(10．4％)，从甲状腺下动脉分叉浅面通过(1．5％)， 136 从甲状腺下动脉分叉中通过(11．9％)。 显鳝喉返神经者有640例(7．9％)发生声带麻痹，而4 例常规显露喉返神经者仅113例(2．7％)发生声带麻痹。韦2甲状腺手术中喉返神经的显露与保护 建革等H’对235例甲状腺切除术患者分两组进行了前瞻性 甲状腺手术一般可先从甲状腺下极附近开始，将表浅的 研究，发现显露喉返神经者喉返神经损伤率(0．93％)低于甲状腺下静脉切断结扎，将腺叶向上掀起，显露气管食管沟， 不显露喉返神经者(3．9％)。因此，明确喉返神经与甲状腺 将颈动脉鞘拉向外侧，在气管与颈总动脉之间以血管钳横行 下动脉的解剖关系，术中注意保护，损伤后在恰当的时机给 钝性分离。先找到并解剖喉返神经主干，再沿神经表面分离 予相应治疗一直是临床研究的重点。现将研究进展情况综 显露其各分支直至环甲关节后方神经入喉处。分离过程中 述如下。 可见到位于喉返神经之前或之后的相交叉的甲状腺下动脉 1 喉返神经与甲状腺下动脉的解剖关系 主干或其分支。分离过程中，操作要轻柔，遇到小渗血时，用 1．1喉返神经的解剖右侧喉返神经离开迷走神经后由前 纱布压迫止血，避免盲目钳夹、电凝。术中也可先在颈动脉 向后勾绕右锁骨下动脉，于气管食管沟或其附近上行，在环 鞘与甲状腺之间找到甲状腺下动脉主干，将甲状腺向上推起 甲关节后方入喉。左侧喉返神经勾绕主动脉弓在同侧气管 后，沿动脉表面逐级解剖各分支。在分离过程中，于甲状腺 食管沟上行，其位置较深。双侧喉返神经并不全在气管食管 下动脉l级或Ⅱ级分支前或后方往往可见到沿气管食管沟 沟中上行，尤其是右侧喉返神经可能在沟外1cltn；单侧可无 上行的银灰色条索状软组织，至环甲膜入喉，即为喉返神经。 喉返神经，而喉不返神经可以从迷走神经主干分出后直接横 对于甲状腺肿瘤过大，喉返神经和甲状腺下动脉被推移 过甲状腺侧叶后方，在环状软骨上缘入喉；单侧也可为双喉 导致其位置发生改变而不易定位时，术中也可先切断甲状腺 返神经或喉返神经袢。喉返神经可在入喉前已有分支，然后 峡部并缝扎，分离甲状腺悬韧带，将腺叶推向外侧，于甲状腺 穿入喉内。 悬韧带后方环甲关节处找到喉返神经怕J，再沿神经表面向远 1．2甲状腺下动脉的解剖绝大多数(91．34％±1．01％)端解剖其主干。分离过程中同样可见到位于喉返神经之前 的甲状腺下动脉从甲状颈干发出，直接起自锁骨下动脉、颈 或之后的相交叉的甲状腺下动脉主干或其分支，逐级解刹。 总动脉、椎动脉或胸廓内动脉者均可见到。甲状腺下动脉缺 传统的甲状腺手术方法是靠近颈总动脉，在甲状腺下动 如，在国人中占3．02％±0．67％。甲状腺下动脉自甲状颈脉主干分离结扎，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分行 干发出后，沿前斜角肌内侧缘上升，约至环状软骨水平，便急 甲状腺次全切除术或仅保留甲状腺被膜行甲状腺腺叶切除 转向内，横过颈长肌和椎动脉的前方，经颈总动脉、颈内静 术，因