肺部真菌感染市人民底胜峰20140417.ppt

肺部真菌感染 定义 真菌（Fungi）：是不含叶绿素的真核细胞，具有细胞壁和细胞核，能产生孢子，以寄生或腐生方式生存。 真菌菌落形态 酵母型（Yeast） （念珠菌属、隐球菌属） 霉菌样型（Mold)微形丝状真菌（霉菌） 巨形丝状真菌（蘑菇、木耳） 基本结构 孢子 真菌繁殖的最小单位 抵抗不良环境的结构 分类鉴定的最主要依据 类似于高等植物的种子 菌丝 是微细的管状结构，有细胞壁、细胞膜、细胞浆和细胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有细，着或不着色。 白色念珠菌微量培养 光镜（4×10） 分类一 按真菌侵犯人体部位的深浅分： 浅部真菌——侵犯皮肤及其附属物如毛发、指甲等角蛋白组织，主要是皮肤癣菌（毛癣菌属）引起的癣，包括头癣、体股癣等。 深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部组织和内脏器官（如心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、骨骼等）， 在一定条件下可播散引起全身感染。 分类二 按致病性分 ： 真菌致病机理 真菌毒素中毒症 变态反应 基本病理改变 慢性脓肿 结核样肉芽肿 慢性炎细胞浸润 组织坏死 病变组织中见有真菌菌丝及/或孢子 侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections） （IPFI） IPFI定义 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染。 类型：原发性和继发性。 常见真菌： 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌(主要指毛霉) 肺孢子菌 念珠菌 曲霉 隐球菌 毛霉 卡氏肺孢子菌 感染途径 内源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌 外源性感染——吸入带有真菌孢子的粉尘 继发性感染——体内其他部位，血行或淋巴系统播散至肺，或直接蔓延侵犯 实验室检查 特异性 血培养 抗体检测 抗原检测 DNA检测 组织活检 BAL 早期诊断的问题 症状和体征的非特异性 培养常为阴性 组织病理学诊断的有创性操作常受限于患者病情的严重性 ————早期诊断面临的巨大挑战 基本检查技术 直接镜检：阳性可确定感染，但阳性率较低，阴性不能排除。 培养：时间一般为4周，甚至更长。 GM抗原检测 半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是细胞壁的一种多聚糖组份，真菌在组织中生长时释放入血浆。 灵敏度：50-100%，特异性：92-100%。 ELISA法对GM抗原的检测是目前国际上公认的一项侵袭性曲霉菌病的诊断方法。 阳性结果要再次检测，以保证可重复性。 （1-3)-b-D-葡聚糖 （1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多种真菌的细胞壁组成成分，可以作为IFI的非特异性标记物。 念珠菌、曲霉菌、镰刀霉菌 无法检测结合菌和隐球菌的感染 敏感性和特异性分别为69.9%和87.1% 乳胶凝集试验 检测隐球菌荚膜抗原的乳胶凝集试验： 隐球菌病最快速和最有诊断价值的诊断方法 敏感性达99％ 应注意假阳性：受血中或体液中某些成分如类风湿因子等干扰。 实验室检查小结 GM ELISA具有最高的敏感性。 检测方法联合使用可以提高诊断效果。 联合使用GM和BDG可以识别各自的假阳性，从而使特异性达到100%，而且使阳性预测值达到100%而不影响敏感性和阴性预测值。 诊断IPFI分级 IPFI的诊治流程 一般预防 防止吸入 保护环境 加强监测 不主张使用抗真菌药物预防 拟诊治疗 经验性治疗 临床诊断治疗 先发治疗 系统性连续监测 “Biw” 确诊治疗 靶向治疗 药物抗菌谱 药理学特点 真菌种类 耐受性 抗真菌药物分类 常见IPFI的抗真菌治疗 支气管-肺念珠菌病 侵袭性肺曲霉病 肺隐球菌病 肺毛霉病 肺孢子菌肺炎 支气管-肺念珠菌病 侵袭性肺曲霉病 首选伊曲康唑 危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净 必要时联合治疗 肺隐球菌病 推荐两性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治疗 不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑 肺毛霉病 两性霉素B＋氟胞嘧啶 控制和治疗基础疾病： 如糖尿病酸中毒、中性粒细胞减少 对于肺部局限性病变者，可手术治疗 肺孢子菌肺炎 急性重症患者（呼吸空气时PaO2 ≤ 70mm Hg）： SMZ-TMP＋糖皮质激素治疗 泼尼松＋克林霉素＋伯氨喹（含基质） 非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 70mm Hg）： SMZ-TMP 氨苯砜+ TMP 克林霉素＋伯氨喹（含基质） 宿主因素(至少符合1项) 外周血中性粒细胞减少 中性粒细