临床抗菌药的合理用药.pptVIP

临床抗菌药物合理应用 ——3R原则 细菌对抗菌药物耐药性迅速增长的主要原因是滥用抗菌药：不合理处方、患者滥用、添加剂应用。 感染性疾病是我国最常见的，社会负担最重的疾病之一。当前抗菌药物过多使用，不正确使用及滥用较为普遍，不但未增加疗效，反而造成不良反应增多，细菌耐药性增多。 我国感冒患者约75％用抗菌药物。 我国住院患者抗菌药物应用达79％，高于英国22％各国平均应用率30％。 主要10种抗菌素对革兰氏阴性菌耐药（％） 肺炎链球菌对青霉素耐药现状 美国 1977～1987发生率1％ 1994～1996发生率10％ 2007～ 发生率30％ 全球 1997～1999 亚太地区17.8％ 美14％ 拉丁11％ 欧洲10.4％ 加拿大6.8％ 亚洲耐药病原学监测网报告 2000～2001耐药29.4％ 越南71.4％韩国54.8％香港43.2％台湾38.6％中国大陆23.4％ 2005～2006我国9家医院47株耐药47.5％（儿童69.4％，成人35.5％） 大环内酯对链球菌耐药达60％ Right patiant 是否需要用抗菌药物 发热 是否由细菌引起 病史： 发热天数 程度 热型 伴发症状 体征 ： 黄疸 皮疹 出血 口腔 副鼻窦 淋巴结 肝脾 肛周 外伤 常规实验室检查：血常规 血片细胞形态： 中性粒细胞减少/缺乏 中性粒细胞核左移 中毒性变化（核固缩 核疏松 中毒颗粒 中性粒细胞浆空泡率）（≥10％血培养符合率86％《蚌医学报1989年》 ）异常淋巴 白血病细胞 原虫 尿常规 C反应蛋白 血糖 肝肾功能 胸片 排除非微生物发热（结缔组织病 血液病 恶性肿瘤 内分泌疾病 手术后吸收热 药疹...）及非细菌微生物所致发热 （病毒 支原体 衣原体螺旋体 真菌） 初步确定细菌感染所致发热应具备： 相关病原学检查－血、尿、粪、痰及分泌物、胸水...培养 相关抗体检查－肥达氏、外斐氏、结核、金葡菌抗体 （1：40(+)）支原体、衣原体、病毒抗体。 Right time 在抗菌药物使用前完成相关病原学检查，送检合格标本应在6～12小时完成，之后起动治疗，重症病人完成准备立即起动治疗。 送检合格病原学标本 血培养＋药敏（必要时加做L型，厌氧菌培养） 在治疗前采血，病情允许在上次抗菌药用后24h采样 在1～2h内连续多次（2～3次）每次间隔10～15分钟，不同部位，在寒战、发热前半小时 采血量足够，平均1～3ml血液中仅有1个细菌，每增加1ml提高阳性率0.6％～4.7％（平均3.2％）对成人每瓶采血10ml，婴儿1～2ml 刺入培养液前针头应过火灭菌 尽快送检，无条件时已采集培养瓶室温（20～25℃）保存不得超过12h 严格消毒程序：70％酒精擦拭静脉穿刺点大于30秒，1～2％碘酊消毒30秒或10％碘伏消毒60秒;从穿刺点向外划圈直径3cm，70％酒精脱碘或一步法有效消毒液 中段尿培养＋药敏 （178例金葡菌败血症43.2％《1995，中国微生态》） 清洁女性外阴部，男性外生殖器（包括包皮），应由他人接取中段（直冲）尿液，避免接取外散尿液。宜用早晨第一次尿。 痰标本收集 宜在用药前，晨痰 清洁口腔，清水漱口三次，包括咽喉部 用力咳痰于灭菌容器或输送培养基中 合格痰标本在培养前做Gram染色，白细胞10/Lp、上皮细胞25/Lp为不合格标本，不宜作为培养标本 Gram氏染色痰涂片可了解痰菌性状，为临床初步提示感染菌 分泌物及创面培养： 用无菌生理盐水冲洗表面层，用无菌棉签在创面底部取材，或用力擦拭创壁。咽拭培养，也要取材准确。 Right antibiotic 第一步病原学资料未获得前，进行“经验用药” 根据病史、阳性体征，常规化验提供资料，初步定病灶、定细菌。 应熟知：病灶区正常细菌群分布，常见致病菌及本地区、本院常见致病菌耐药情况。 根据病灶所在处，可能致病菌，耐药情况选用能“广覆盖”抗菌药物，宜在初步诊断细菌性感染后6～12小时内使用，重症应在实验室资料提取后立即使用。 蚌埠地区细菌耐药情况（320株大肠埃希氏菌抗菌素耐药率）1 蚌埠地区细菌耐药情况（320株大肠埃希氏菌抗菌素耐药率）2 40株表皮葡萄球菌耐药率（％）（07.5～08.7）1 40株表皮葡萄球菌耐药率（％）（07.5～08.7）2 第二步 调整治疗 敏感药物短程大剂量治疗 降阶梯治疗 药物体外药敏纸片法共识： 体外耐药＝体内耐药，体外敏感≠体内敏感（分析态度） 青霉素pen代表青霉素酶不稳定的青霉素G、青霉素V 苯唑西林（甲氧