急性心肌梗死的再灌注治疗——商德亚.pptVIP

急性心肌梗死的再灌注 治疗的方法与选择 山东省立医院 急救中心 时间就是心肌，就是生命 Timeline of AMI Treatment “拖” 多久可以接受？ 起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量 STEMI：直接PCI对院内溶栓治疗 STEMI:就地溶栓与转运PCI STEMI再灌注治疗：重要的时间段 STEMI:再灌注治疗的获益与时间延迟相关 再灌注治疗：溶栓 Meta analysis of Rescue PCI Key trials for facilitate PCI 如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好 Meta analysis for F-PCIprePCI TIMI flow not transfer to good outcome Meta analysis for F-PCI Facilitate PCI 2007 guideline 转运还是比就地溶栓好 转运与立即PCI的结合 Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓 提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以 提前到3h N Engl J Med 2009; 360:2705-2718. 32.5h 2.8h 转运与立即PCI的结合:Sx2hTNK Bohmer E etal:JACC2010;55:102-110 3d 2.7h PPCI介入时间的变化 STEMI治疗原则 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 保护和维持心脏功能 治疗方法 STEMI 一般治疗 再灌注治疗 再灌注疗法：药物-介入-手术 ① 药物溶栓 ② PTCA+支架术(PCI):直接/补救/择期 ③ CABG ④ 其他：激光、基因工程？ 溶栓治疗仍是目前首选 欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃 中国医学论坛报网络版 总第 902 期 0 - 0.5 hrs 预防梗死 0.5 – 2 hrs 大量挽救心肌 + IRA开通的益处 2 – 6 hrs 心肌挽救降低, IRA开通的益处 6 hrs 基本不挽救心肌, 但有IRA开通的益处 Sx Door Needle Balloon NRMI-2: 死亡率与时间的关系 P=0.01 P=0.0007 P=0.0003 Door-to-Balloon Time (minutes) P = 0.006 0 20 40 60 80 100 PCI相关的时间延误 (入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间) 死亡的绝对危险差异 (%) -5 0 5 10 15 圆的尺寸 = 单独研究的样本大小. 实 线= 加权meta回归. 62 分钟 获益 支持PCI 受损 支持溶栓 PCI 每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1% Sx-B每延长30min，RR=1.08 . Am J Cardiol. 2003;92:824-6 2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐 下列情形下溶栓更好 到院很早（≤3h）介入可能延迟 介入不可选 导管室没空 血管入路有困难 没有熟练的医生 介入延迟 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 下列情形下介入更好 熟练的队伍且有外科保障 (Door-balloon)-(Door-needle)1h Medical contact-balloon time1.5h 髙危患者 心源性休克或Killip≥3级 溶栓有禁忌或可能增加出血危险 到院太迟，症状发作3h 诊断STEMI有疑问 如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可 ACC/AHA STEMI Guidelines 2007 Update 再灌注治疗：直接PCI 指南区分3h界限的根据 *有PCI条件：具备24小时进行PCI的条件及有经验的团队，并且D2B时间在90分钟内。 *高危：发病时合并有心源性休克、重度充血性心力衰竭和(或)肺水肿、恶性心律失常、中度或大面积心肌梗死(前壁心梗、合并右室心梗或心前区ST段压低的下壁心梗)。 *高龄：年龄＞75岁。 STEMI患者处理流程图 2010ESC介入指南 心梗治疗--溶栓与介入对比---We know 是否意味着都做PCI? PCI时间肯定要