急诊成人社区获得行肺炎诊治专家共识.pptVIP

急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识（一） 社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP） 概念： 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。 目 录 引言 临床诊断 病原学诊断 病情诊断和分级 急诊初始经验性抗感染治疗方案推荐 其他治疗 疗效评价与疗程 一、引 言 急性呼吸道感染（上、下呼吸道感染）是构成急诊就诊患者的首位病因 其中急性下呼吸道感染，特别是社区获得性肺炎又成为急诊留观、急诊住院包括收入ICU患者的最主要组成之一 急诊医师要在第一时间识别感染、判断病情、留送病原学标本、给出初始经验性治疗方案，是个巨大的挑战 特别是近年来发生的发生的诸多变化是上述挑战更为严峻 主要变化包括：1、新出现或新被认识的致病微生物，比如导致SARS的冠状病毒、新甲型H1N1流感病毒和H5N1等；2、宿主构成情况的变迁，比如高龄患者、并发症患者和因各种原因导致的免疫缺陷患者的明显增多，使致病微生物的推断更加困难，而且病情严重、进展迅速、治疗困难 本共识旨在充分总结国内外对CAP的研究结果，并结合急诊科专家经验，对急诊成人CAP临床诊治提出建议，并推荐了初始经验性抗菌治疗方案 特别说明的是：方案的确定至少要结合三个方面的内容(1)、参照指南、共识和策略（2）、务必结合所属区域微生物流行特点和药敏情况（3）、重视宿主因素 二、临 床 诊 断 CAP临床诊断依据： ①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 ②发热 ③肺实变体征和（或）闻及干湿性啰音 ④血WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L，少数患者白细胞可在正常范围，伴或不伴核左移、淋巴细胞和血小板的减少 ⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液 具有以上①～④项中任何一项加⑤，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 部分CAP患者，特别是老年患者可能仅表现为部分上述症状，甚至临床表现不典型（包括头痛、乏力、腹泻、意识模糊等），容易误诊和漏诊 急诊医师应更多地借助于胸部影像学检查 对传染性社区获得性肺炎如SARS、高致病性禽流感等，应关注相应的流行病学接触史，注意询问病史、体格检查、影像学检查以便确诊 急诊医师排除诊断及鉴别诊断的意识和能力非常关键，决定患者的治疗方向和综合预后 三、病 原 学 诊 断 ⑴、病原体检测标本及方法： 痰 常规、简便、易行 其他病原学检查方法：经纤维支气管镜毛刷或支气管肺泡灌洗液培养，血、胸腔渗出液培养，经皮、肺穿刺针吸或开胸肺组织检查，免疫学方法如肺炎支原体、衣原体、军团菌等的血清学抗体试验，以及分子生物学方法 标本的选择可根据感染的部位和可能病原体取痰、BALF、尿、粪、脑脊液、或胸腔积液 ⑵、主要病原学标本的采集： Ⅰ、痰细菌学检查标本的采集：①采集：抗生素治疗前、漱口、深咳嗽；真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于厌氧菌、肺孢子菌，采用BALF标本进行检查的阳性率更高；②送检：尽快，不得超过2h；③实验室处理：脓性部分 革兰染色 Ⅱ、血清学标本的采集：间隔2-4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒等特异性抗体滴度的测定 （3）、检测结果诊断意义的判断： Ⅰ、确定：①血或胸液培养到病原菌②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度﹥105 CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≧ 104 CFU/ml（＋～＋＋），防污染毛刷或防污染BALF标本≧ 103 CFU/ml（＋）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≧1:64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验） ≧1:32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法） ≧1:128⑤嗜肺军团菌Ⅰ型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外） Ⅱ、有意义： ①合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≧＋＋＋）；②合格痰标本细菌少量生长，但与图片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③3d内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≧1:512或IgM抗体滴