失禁性皮炎询证护理.ppt

护 理 查 房 ICU 周礼凤 基本信息 姓名:杨 * * 性别：女 年龄：84岁 民族：汉族 主诉：咳嗽、咳痰1天，加重伴呼吸困难1小时 入院诊断：肺部感染，呼吸衰竭 入院时间：2015-06-13 费用类别：离休 既往史及既往治疗史 既往史：椎基底动脉供血不足10年、冠心病5年，抑郁症10年，高血脂1年，胆囊结石，右股粗隆间骨折术后，无过敏史。 既往治疗史：1月前住院期间曾出现肺部感染、泌尿系感染，对症处理好转。 入院评估 生命体征：T：36.3℃ P：82次/分 R：35次/分 BP：153/69mmHg 压疮评分：11分 自理评分：0分 跌倒评分：2分 肛周淹红明显，散在皮损，留置尿管，多汗，骶尾皮肤软布隔开，肛周涂红霉素软膏。 入院情况： 入院时（6-13） 化验：白细胞：6.7g/l 白蛋白：38.2g/l 血红蛋白：116g/l 肌酸激酶：22u/l 血气分析：PH:7.43 PCO2:36mmHg PO2:58mmHg SO2:89% 乳酸正常 入科胸片：1、两肺符合慢性支气管炎继发感染 2、右肺肺结核硬化灶 3、心影增大。 入院治疗情况： 06-13 充分雾化、吸痰，SO2:97% R：25次/分 06-20 精神好，生命体征平稳。鼻导管5l/min, 肛周淹红，散在皮损已结痂，压疮评分：12分。 06-25 患者感染控制，停用抗生素。 06-26 胸片双肺符合慢性支气管炎影像改变，较前好转。 06-29 皮肤仍发红，皮损好转，停用红霉素，清洁皮肤后，使用3M液体敷料，皮肤皱褶处涂爽身粉。自理评分10分。 现存主要护理诊断 现存主要护理诊断 护理措施 1：环境温度18-22℃，湿度45-55%，床头抬高30-45度，观察患者呼吸及氧合情况，保持气道通畅，评估痰的色，量，粘稠度。2小时翻身遵医嘱做雾化，拍背，指导患者咳痰，观察排痰效果。有异常通知医生。 2：减轻焦虑：多关心患者，加强与患者和家属的沟通，解释疾病知识和相关治疗，帮助树立信心，操作前向患者解释清楚，取得配合 ，减少影响睡眠的相关因素，以保证患者病情稳定。 3：留置导尿期间保持尿管通畅，避免扭曲、受压，观察尿液性质，每日为患者做好尿道口护理，尿管有分泌物时及时清洁，保持皮肤干燥，勤观察皮肤情况。 4：饮食：遵医嘱给患者肠内营养。 护理措施 5：入科时及每周二做好Braden评分，每2小时翻身，翻身时检查患者皮肤情况，避免压迫管路，保持床单元清洁，患者肛周淹红，散在皮损，给予清洁，保持干燥，必要时请皮科会诊，勤观察周围皮肤情况。 6：做好生活护理，使患者的生活得到满足，每日做好生活护理，注意倾听患者主诉，并随时根据患者主诉调整舒适卧位。 循证问题 失禁性皮炎（IAD）的护理？ 年龄：全球75岁以上的老年人中，高达40%受失禁问题困扰[3] 生活自理能力：Bliss在59558名家庭护患者发现59.8%的患者有失禁问题。 老龄化对皮肤的影响 更易受到外界机械损伤 表皮层萎缩 真皮层萎缩 皮脂腺分泌↓弹性纤维、肌层蛋白↓ 血管、神经末梢↓ 感知觉↓调节体温↓皮肤干燥起皱敏感性↑ 循证问题 失禁性皮炎（IAD）的护理？ 年龄：全球75岁以上的老年人中，高达40%受失禁问题困扰[3] 生活自理能力：Bliss在59558名家庭护患者发现59.8%的患者有失禁问题。 失禁性皮炎护理——文献 1、IAD是由于皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵蚀中，导致会阴部、肛门周围皮肤受损（发红、发亮、散布着红疹、表皮破损），严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题[1]。 2、Gray [2]认为IAD的发生与6个危险因素有关：长期暴露在湿性环境；大小便失禁；限制装置的使用；碱性PH；病原体的感染和过度繁殖；摩擦力。 3、IAD严重程度评估量表[3],[4]分为三个等级：轻度为皮肤干燥、完整没有水泡，呈边界不清的粉色或发红区；中度为皮肤出现亮红色，局部皮肤出现破损、渗液或渗血，患者抱怨有疼痛感；重度为受刺激的部位出现部分皮层缺损，呈红色，伴渗出或出血。 失禁性皮炎护理——文献 4、IAD治疗护理过程中强调采用清洁、保湿、使用皮肤保护剂等措施，可以有效减少IAD的发生。[5，6] 5、会阴部皮肤的清洗液应接近于皮肤的弱酸性PH值（PH 5.4－5），建议清洗液为中性或弱酸性（接近于PH 5