第二十三章治疗充血性心力衰竭药.pptVIP

[临床应用] 1、CHF 强心苷对各种原因所致的CHF都有一定的治疗作用， 但是疗效可因不同情况而有差异． (1)对伴有心房纤颤或心室率快的CHF疗效最好。 (2) 对低排出量型的CHF疗效较好。如瓣膜病、先心 病、冠状动脉硬化性心脏病、高血压等。 (3)对高排出量型的CHF疗效较差。如甲状腺机能亢进、 重症贫血以及维生素Bl缺乏等疾病诱发的CHF。 (4) 对伴有机械性阻塞的CHF如严重二尖瓣狭窄或缩 窄性心包炎无效。 (5)对心肌缺氧的CHF如肺原性心脏病、心肌炎、风 湿活动期者，疗效也比较差，且容易发生中毒。 *因为缺氧的心肌除能量产生障碍外，还可因儿茶 酚胺释放增加而使浦氏纤维的兴奋性增高。同时， 缺氧也促进心肌细胞进一步缺钾，这些都是诱发 强心苷中毒的因素。 *对急性心衰的病人可选用作用迅速的毒毛花苷K或 毛花苷丙静脉给药。 2、某些心律失常 （１）心房纤颤 （２）心房扑动 （３）阵发性室上性心动过速。 （１）心房纤颤 心房肌发生极快不规则而细弱的纤维颤动，每分钟可达400—650次。其主要危险是由于心室率过快，不能有效的泵出足够的血液，导致严重循环障碍。 为降低房颤心室率的首选药物。 强心苷抑制房室结传导，使来自心房的过多冲动冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中。 因而它并不能终止房颤而在于保护心室免受的影响，减少心室频率，增加心排出量。 　(2)心房扑动 强心苷能缩短心房不应期，引起折返激动，使心房扑动转为心房纤颤，减少心室率。 某些患者在转为房颤后，停用强心苷，有可能恢复窦性节律。因为停用强心苷后相对地ERP延长，可使折返冲动落入较长的不应期而停止折返，于是窦性节律得以恢复。 　 (3)阵发性室上性心动过速 对于应用压迫颈动脉窦、压迫眼球等方法增强迷走神经功能仍不能终止发作的病人，强心苷通过兴奋迷走神经减慢房室传导的作用，可有疗效，较少用。 心房扑动。 是快而规则的心房异位节律，每分钟达320—360次。此时的心室率主要取决于房室阻滞的程度。来自心房的冲动虽然比心房颤动少，但较易于传入心室，所以心率快而难于控制。 [不良反应及其防治] 强心苷治疗安全范围小，约有20％的用药者发生不同程度的毒性反应。 一般治疗量已接近60％的中毒剂量，而且对强心苷的敏感性个体差异大，需剂量个体化。 另外，中毒症状与CHF症状不易鉴别。 1 、毒性反应 (1)胃肠道反应 为早期中毒症状 ，主要表现为厌食、恶心、呕吐及腹泻等 。 强心苷是兴奋延髓极后区的催吐化学感受区所致 。 剧烈呕吐可考虑停药 （失钾）。 (2)中枢神经系统反应 主要表现有眩晕、头痛、失眠、疲倦和谵妄以及视觉障碍，如黄视、绿视症及视物模糊、阅读困难等 。 可能与强心苷分布于视网膜有关 。 视觉异常通常是强心苷中毒的先兆，即停药的指征之一。 (3)心脏反应（停药指征） 最为严重！表现为各种类型的心律失常 ①快速型心律失常 因为Na+，K+-ATP酶的高度抑制可使心肌细胞严重失钾，从而使心肌细胞静息膜电位或最大舒张期电位变小(即负值变小)，接近阈电位易被激动，而提高了自律性其次也与强心苷引起的迟后去极化有关 由异位节律点自律性升高所引起 室性早搏、二联律、三联律， 立即停药！ 深度中毒可发展为室颤而危及生命立即停药！ ②房室传导阻滞 立即停药！ ③窦性心动过缓 立即停药！ 2、中毒的预防 　　（1）明确中毒症状和停药指征。如出现频发性室性早搏、二联律、窦性心动过缓(心率低于60次／分)、色觉异常等症状，都应及时停用强心苷和排钾利尿药。 （2）监测强心苷的血药浓度 。