药理治疗充血性心力衰竭的药物.pptVIP

一、药理作用及机制 1、拮抗交感活性 阻断β受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性，上调β受体 —恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进心肌舒缩功能的协调性。 抑制RAAS，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。 2、抗心率失常和抗心肌缺血作用 * 临床应用： 扩张型心肌病 缺血性CHF * * 第五节 正性肌力药 一、强心苷类 强心苷（Cardiac glycosides) 地高辛 洋地黄毒苷 毛花苷丙 毒毛花苷K * 强心苷的化学结构 强心苷的构效关系 1.苷元：是强心苷作用的关键部位 2.糖数目多作用加强 稀有糖维持久；若含葡萄糖，易代谢转化，维持时间短 苷元 （一）对心脏的作用 1、正性肌力作用（治疗心衰的药理学基础）： ①选择性地直接加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，心收缩期缩短，舒张期相对延长； ②加强衰竭心肌收缩力的同时，不增加或减少心肌耗氧量； ③舒张期压力与容积下降，心输出量增加。 * 药理作用 * 强心苷作用机制： 与心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶结合并抑制其活性， 使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca+交换增加，促进细胞Ca2+内流以致胞浆内Ca2+增多、收缩力增强。 * * 2. 减慢心率作用（负性频率）： 由于心输出量提高?颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增 加?导致迷走神经活性提高?抑制窦房结?降低衰竭心脏的心率。 负性频率作用可以使心脏舒张期延长从而得到较好的心肌灌注。 3. 对传导组织和心肌电生理特性的影响 （1）对自律性的影响（a）兴奋迷走神经而降低窦房结自律性，大剂量直接抑制窦房结，引起心动过缓。 （b）抑制Na+-K+-ATP酶，细胞失K+，最大舒张电位减小（接近阈电位），使浦肯野纤维自律性提高。细胞失K+，使得ERP缩短，易引发室性心动过速或室颤。 * （2）对传导性的影响兴奋迷走神经，促进K+外流，使心房肌细胞静息电位加大，加快心房肌细胞传导。 * （二）对神经和内分泌系统的作用 （1）神经系统：兴奋延髓催吐化学感受区 引起呕吐（副作用） （2）内分泌系统：降低心衰患者血清肾素活性。（有利于心衰的治疗） * * （三）利尿作用 强心苷增加肾血流量，抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少Na+重吸收，促进钠和水的排出。（对心衰治疗有利） （四）对血管的作用 强心苷能直接收缩血管，但因其能抑制 交感神经，超过了直接的缩血管效应，因此血管阻力下降，心排血量及组织灌流增加。 * * 三、临床应用（一）心力衰竭多用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳者。强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同： 对伴有心房纤颤伴心室率快的心力衰竭疗效最佳。 * （二）某些心律失常1、心房纤颤 强心苷能降低房室结的传导性，通过其减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，改善循环障碍。但通常不能终止心房纤颤。 2、心房扑动：强心苷通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。 3、阵发性室上性心动过速：强心苷增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性，以终止阵发性室上性心动过速的发作。 * * 【不良反应和防治】临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是:?安全范围小、治疗量已接近中毒剂量的60%，进行治疗药物监测。?个体差异大。 1、心脏反应：50%病例 各型心律失常 （1）快速型心律失常：以室性早搏最常见，有时出现二联律、三联律。 （2）房室传导阻滞：提高迷走兴奋性和抑制Na+-K+-ATP酶有关。细胞失钾，静息膜电位变小，使零相除极速率降低，传导阻滞。 （3）窦性心动过缓：抑制窦房结 * * 中毒的防治1、KCl：治疗强心苷所致的快速型心律失常。K+能与强心苷竞争心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，减轻或阻止毒性的发生发展。2、苯妥英钠：严重心律失常3、利多卡因：室性心动过速、室颤4、缓慢型心律失常：阿托品 * 2、胃肠道反应：出现较早，有厌食、恶心、呕吐、腹泻。 应注意与本身病症状相区别。3、CNS：头痛、失眠、视觉障碍（视力模糊）、色视障碍。视觉异常是强心苷中毒的先兆。 * 五、药物相互作用 1、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换），90%患者的地高辛血浓提高1倍。减量 2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮提高地高辛血药浓度。 与维拉帕米合用，可使地高辛血药浓度升高70%，引起缓慢型心律失常。 因维拉帕米能抑制地高辛经肾小管分泌，减少消除。减量 3、苯妥英钠能增加地高辛的清除。 二、非苷类正性肌力药 （一）儿茶酚胺类 CHF时交感激活状态，内源性