李丕宝脓毒症休克血流动力学改变与循环支持.pptVIP

脓毒症休克的血流动力学改变与循环功能支持山东省交通医院急诊、重症医学科李丕宝 严重sepsis概念 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压 SIRS 临床发病过程 局部促炎介质 脓毒症休克血流动力学改变 首要改变：体循环阻力下降 脓毒症休克早期：循环低容量 容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加---高动力状态 微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终 主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺氧 脓毒症相关心肌损伤 定 义 脓毒症患者出现心脏指数（CI）下降或心脏超声证实有心功能不全 临床特点：可逆性心脏功能减退；左、右心室扩张；局部心肌或全心受累；对儿茶酚胺类不敏感 脓毒症休克相关心肌损伤 每年全球新发重症感染1800万例，1%速度每年递增 发病率与AMI相当，病死率30%-60% 重症感染和脓毒症休克合并低心输出量（CO），死亡率高达80% 合并心血管损害的Sepsis死亡率由20%升至70%-90% 脓毒症休克相关心肌损伤 特点 明显的血管功能不全 “隐性的”心功能不全 脓毒症休克相关心肌损伤 机 制 循环中的心肌抑制因子 线粒体功能不全 心肌细胞凋亡 心脏能量代谢异常 钙离子代谢异常 心肌冬眠？ 非甲状腺病态综合征（nonthyroidal illness syndrome,NTIS） 或称为正常甲状腺功能病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS）？ 脓毒症休克相关心肌损伤 监测与评估 生化指标 ScvO2/tropnin I/BNP/proBNP 无创血流动力学监测 漂浮导管 PiCCO 床旁心脏超声：上腔静脉监测 动脉与中心静脉氧饱和度之差 循环功能支持治疗—目的 维持血压以保证重要脏器的灌注和功能 保证足够的组织氧合 液体复苏治疗(关键) 纠正低血容量 液体的选择 等张溶液 乳酸林格氏液，生理盐水 胶体液 血 液 — 血容量丢失超过30% 白蛋白 — 治疗晚期 血管活性药物 目的 用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压 适应证 充分的液体复苏 PAWP 15 – 18 mmHg MAP 60 mmHg 血管活性药物 争论1：如何维持肾脏血流？ Is dopamine the right answer? 血管活性药物—肾脏保护 多巴胺 vs 多巴酚丁胺 前瞻性、随机、双盲研究 自身对照(n = 23) 入选标准 Ccr 30 ml/min Cr 3.4 mg/dl UO 0.5 ml/kg/hr 血管活性药物—肾脏保护 分组（各5 hr) 多巴胺 200 ?g/min 多巴酚丁胺 175 ?g/min 安慰剂 5% GS 结果 pH，电解质，Cr和PAWP无差异 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 多巴酚丁胺 改善肾脏灌注 多巴胺 仅具有利尿作用 血管活性药物—肾脏保护 多巴胺 vs 肾上腺素 动物试验 腹腔内感染模型 分组（各4 hr） Dopa 2 ?g/kg/min Epi 40 ?g/min Epi + Dopa 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 血管活性药物—肾脏保护 肾上腺素组 肾血流明显增加 Ccr先降低，之后增加 多巴胺组 多巴胺＋肾上腺素组 肾血流和Ccr无明显增加 血管活性药物—肾脏保护 Question In critically ill patients with or at risk for acute renal failure (ARF), does low-dose dopamine reduce the incidence or severity of ARF mortality or the need for hemodialysis? 血管活性药物—肾脏保护 Data sources Studies in all languages MEDLINE search from 1966 to 1999 Study selection clinical trials or meta-analyses evaluating low-dose dopamine ( 5 μg/kg/min) for the prevention or treatment of ARF in humans reporting outcome data for mortal