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病历书写 泉州医学高等专科学校 内科教研室 (一)一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 姓名、住址、工作单位不全。 一般情况 内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。 年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、月计。 病史由他人代述时，应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。 (三)现病史（history of present illness） 主要包括以下几个方面： 1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。 2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 3.发作原因与诱因。 4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。 5.伴随症状。 6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。 7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。 1.主诉时间与现病史不统一。如2009.5.23 2.发作原因与诱因。 3.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。 4.伴随症状。 5.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。 6.以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 诊断为“十二指肠球部溃疡”。疾病名称加“”。 (四)既往史（past history） 又称“过去史”。包括： 1.病人既往的健康状况。 2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。 3.外伤、手术、意外事故、输血史和预防接种史。 4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。 5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。 6.记录顺序一般按年、月的先后排列。 (五)系统回顾（systems review） 是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资料。 系统回顾问诊提要： 1.呼吸系统 有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.循环系统 有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 3.消化系统 有无吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、腹胀、腹痛、腹泻、黑便、便秘等。 4.泌尿系统 有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、血尿、尿失禁等。 (五)系统回顾（systems review） 5.造血系统 有无头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、皮肤粘膜有无苍白、出血点、瘀斑、淋巴结、肝脾肿大，骨骼痛等。 6. 内分泌及代谢系统 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常，烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7.神经系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。 8.运动系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育有无畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。 系统回顾没有详细写。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、视野缺损、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血及声音嘶 哑史。 呼吸系统 ： 无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 循环系统： 无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。 消化系统： 无吞咽困难、食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、腹胀、 腹痛、腹泻、黑便、便秘等。 泌尿系统： 无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、血尿、尿失禁等。 造血系统： 无头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、皮肤粘膜有无苍白、 出血点、瘀斑、淋巴结、肝脾肿大，骨骼痛等。 内分泌及代谢系统： 无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食 欲异常，烦渴、多