羊水栓塞处理.ppt

羊水栓塞诊治要点 王溪银 马鞍山市人民医院医院 麻醉科 定义 羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死亡的主因之一。 发病率：1:5000—1:8000 产妇伤亡率：70%--80% 病因 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘扶着点出的静脉窦进入母体血循环。形成条件： 1、胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤。 2、宫腔压力过高：宫缩过强、强直收缩。 3、子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 好发因素 临床上，下列孕妇较易发生羊水栓塞症，因此碰到这种情形时，必须特别小心。?1．高龄产妇：也就是年龄超过35岁以上的产妇，发生的几率比较高，年龄愈大，发生的可能性愈大。 2．生产次数多的产妇：譬如生第三胎、第四胎甚至七八胎的产妇，生产的胎数愈多，发生羊水栓塞症的比率愈高。 3.胎儿死在子宫内的孕妇：胎儿死在子宫内的时间愈久，发生羊水栓塞症的几率愈高。? 4．胎盘早期剥离的病人：在生产的过程中，如果发生胎盘早期剥离，羊水里的胎儿细胞、胎脂或胎便经由胎盘静脉进入母体血液的可能性会增加。 5．有胎儿窘迫的现象时：发生羊水栓塞的几率也比较高。因为胎儿发生窘迫时，羊水内常有胎便，此时产痛通常都很强烈，较易发生羊水栓塞症。 6．使用催生素催生而造成产痛非常强烈的产妇：也较易发生羊水栓塞症。? 发生机制 1、急性呼吸循环衰竭 2 急性弥漫性血管内凝血（DIC) 3、急性肾功能衰竭 1.急性呼吸循环衰竭 羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2及5-羟色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。　　 2.急性弥散性血管内凝血（DIC） 羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系统，导致DIC。除此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC，血中纤维蛋白原被消耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不止。　　 急性肾功能衰竭 由于肾脏血管栓塞、痉挛缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。 临床诊断 主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救时机,依据： 1、急性低血压或心跳聚停 2、急性缺氧 3、凝血功能障碍 4、无其他可以解释的临床表现、 5、出现在产程中或分娩性手术、流产的30分钟以内（也有慢性羊水栓塞 1小时以内） 辅助检查 　1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。　2.肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。　3.DIC实验室检查的依倨：①血小板＜100×109/L或进行性下降；②纤维蛋白原＜1.5g/L；③凝血酶原时间＞15秒或超过对照组3秒以上；④鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；⑤试管法凝血时间＞30分钟（正常8～12分钟）；⑥血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIC。无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以＞16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6～10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11～15分钟凝结，纤维蛋白原值＞1.5g/L；16～30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0～1.5g/L；如＞30分钟，纤维蛋白原值＜1.0g/L。　　骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹Ⅲ染色见红色脂肪球也可确诊。　 临床表现 　　羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如