托付单(陕西省总站原资料试验).doc

陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单 委托单编号： 委托日期： 委托单顺序号： 建设单位 西安文理学院 工程名称 西安文理 委托单位 检测单位 施工单位 监理单位 取样地点 样品状态 见证人员 考核合格证号： 送样人 施工单位 试验员 考核合格证号： 特种操作 人 员 上岗证号： 委托检测相关信息 序 号 试样 名称 型号、规格、等级、牌号 出厂编号(批号) 生产厂家 (产地) 供销单位 进场 日期 使用 部位 取（制）样数量 代表 批量 取（制）样日期 养护 条件 龄期 1 2 3 4 委托检测参数 检验依据 检测单位对试件（样）与委托单内容核对 情 况 收样人签字： 收样日期 提供报告日期 委托单位 项目负责人 （公章） 检测单位 （收样专用章） 注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位； 2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。 3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。