炙甘草汤治疗心肌炎结代脉33例.docVIP

炙甘草汤治疗心肌炎结代脉33例 心肌炎可由病毒、细菌、霉菌、寄生虫和立克次体等感染所引起．尤以上呼吸道各种病毒性感染所引起者为多见。本文所述则多为急性期过后，或原属慢性病程而以心悸、结代脉为主要症状的患者，共33例。其中15～25岁25例，26～30岁8例，男9例．女24例。有10例病程在I0年以上。经炙甘草汤为主方辨证治疗3～12个月，心悸及结代脉完全消失25例；心悸减轻、结代脉减少5例，无效3例。现作一总结探讨分析。 1 证型分类 1．1 心阴虚或兼心气虚型，共19例，表现为心悸少寐多变、五心烦热、大便干结，常有干咳少痰，舌质偏红．苔薄黄或少苔，脉细数结代。 1．2 心阳虚而兼气虚型．共14倒．表现为心悸、肢倦乏力、畏寒肢冷、纳少便溏、面色萎黄、舌质淡、苔薄白或腻、脉沉细而结代。 2．主方化裁 仲景炙甘草汤原方：炙甘草9g、大枣6枚、阿胶9g、生姜9g、人参6g、桂枝6g、麦冬9g、生地30g、火麻仁9g。 偏于气阴虚者，去生姜，减桂枝量3～4 g，加麦冬量为20～30 g，加黄苠10～20 g，五味子5 g。 阴虚偏重者，上法再加玄参、生牡蛎。 舌尖红痛、尿黄赤而心火偏旺者，加木通、淡竹叶。 阳虚为主者，去生地、火麻仁．改生姜为干姜．加制附片和陈皮。 脾虚腹胀便溏突出者加白术、茯苓、砂仁，去生地。 胸闷重者加瓜蒌皮、枳壳。 3．方证分析 3．1 病机上的阴阳互损与用药上的阴阳互补相联系 心肌炎多由心肌炎症发热而耗损心阴。阴为物质，阳为功能，心阴被耗久而损及心阳。心气基于心阴物质．根于心阳动力，胡阳皆虚则心气生化之源不足，亦必自虚。结代脉正为“心气不得接续所致”，此为病机。 仲景用炙甘草场既滋心阴又温心阳并大补心气，正如《医宗金鉴》引柯琴之语评：仲景凡不足之脉阴弱者以芍药益阴，阳虚者以桂枝通阳，甚者加人参以生脉；生地、麦冬峻补真阴。而其气寒，必得人参、桂枝以通阳脉；生姜大枣和营卫；阿胶补血；酸枣仁安神；甘草调缓；清酒捷于上行。内外调和，阴阳平衡，心悸乃宁。 3．2 阴阳互根与阴中求阳、阳中求阴治则的突出关系 后代张景岳曾说：“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”从阴养阳，从阳化阴。正运用了阴阳互根、水火互济的生理关系。炙甘草汤滋阴药多于补阳药，如生地、麦冬、火麻仁、阿胶之属，且生地量较重。补阳兼通阳主要为桂枝、生姜。可能虑及起因多为热伤心阴，故仲景重于滋阴而轻用助阳。然补气力足，以炙甘草，人参复加大枣相助，使脾气旺而心气得充。此处大枣、生姜不止调和营卫更兼健脾益气、温通心阳功效，终使阴阳互生，心气旺而得接续，结代脉乃消失。 3．3 治虚而不唯虚的辨证关系 炙甘草汤主要功效为益气滋阴、补血复脉，实乃治虚为主。守常法而不知变则仍难发挥本方作用。李东垣说：“仲景以人参为补血者，盖血不自生．须得生阳之药力乃生。”言气中求阴、阳中求阴，不离中医原则。用地黄、阿胶、麦冬滋阴补血，与益气生阳药结合，则阴中求阳，心气盈扶。援法本亦灵活，变不离宗。可见治虚至为重要。 本文用桂枝则不论阴虚阳虚，但不过量以免辛散耗气伤阴；用清酒则阳虚者予白酒(50?o)30 g入药同煎，而阴虚尤为阴虚火旺者不用。然又不可只徒补虚。片面用药。 对心火偏旺者、腹胀便溏者、胸闷重者则分别参以泻心火、行气醒脾、宽胸理气化痰等法，显奏其效。 4．案例 患者男，15岁，1995年5月就诊。西医诊断为“急性心肌炎”，结代脉每分钟8～10次，心悸、便溏、面色萎黄、四肢不温，舌淡脉沉迟而弱。中医辨证为命门火衰、心阳不得温煦、脾虚不得生化，发为心悸。若能补命门、暖脾土、充心阳，阴阳得调，心气充足则结代脉可除。故予炙甘草扬加附子6 g、改生姜为干姜，日1贴煎服。1周后结代脉减至每分钟4～5次。阳虚症状亦明显改善。继治2月后痊愈，至今未复发。