胸外科一月份护理营业查房.docVIP

胸外科一月份护理业务查房 时间：2013-1-11-15：00 地点：6床 主持人： 主讲人 参加人： 查房内容：胸椎12压缩性骨折 . 6床，王红梅，女性，38岁。患者因入院前2小时，在工作时，一重约100kg高约9米铁架倒下砸伤患者。伤后感胸腰背部疼痛，行动困难。于2012-12-18-17：35以胸椎12压缩性骨折入院。平车推入病房，神志清楚，呼吸平稳，无意识丧失，恶心呕吐；无面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓；无胸闷气短，呼吸困难，咯血呕血；觉腹胀痛，未解小便。立即平车送入我院门诊，行腰椎、骨盆摄片、中上腹CT后以胸12椎体压缩性骨折收入我科进一步治疗。 现病史：患者精神食欲睡眠可，大小便未诉异常，诉胸腰背部疼痛，以腰尾部为甚，较前有所缓解 即往史：患者既往体健，否肝炎、结核史，无药物过敏史，无外伤史，无输血史，无急慢性传染病史。 个人史：出生并生活于本地，未常住外地，近期未到过疫区，无不良嗜好。 月经及婚育史: 顺产2子，体健。 家族史：否认家族中有遗传病史和肿瘤病史。 体格检查： 查体： T:36.7℃，P:80次/分 ，R:20次/分 ，BP:110/60mmHg。神志清楚，呼吸平稳，受伤部位皮肤组织无破损、局部肤色和温度正常，无活动性出血。脊柱无畸形，胸腰背部压痛，尤以腰背部明显，局部肿胀，腰部活动受限，肾区无明显叩痛，双下肢感觉活动无障碍。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。耳廓对称，乳突区无压痛，鼻腔通畅，鼻窦区无压痛，唇不发绀，咽部不充血。颈软，气管居中，甲状腺未扪及。胸阔对称，胸式呼吸为主，胸壁挤压征阴性，未扪及皮下捻发感及骨檫感，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，心前区无隆起，心界不大，心音有力，律齐，心率85次/分，未闻及病理性杂音。腹平，未见肠型及蠕动波，未扪及包块，腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-5次/分。肛门外生殖器外观无异常。 辅助检查：腰椎、骨盆摄片：胸12椎体轻度楔形变，2.腰椎轻度退行性变。中上腹CT：1、胸12椎体压缩性骨折，2.肝胆胰脾及双肾未见确切挫裂伤。 初步诊断：胸椎12压缩性骨折 护理问题 1自理能力缺陷 2疼痛 3知识缺乏 4焦虑 5有便秘的危险 6有皮肤完整性受损的危险 7潜在并发症 护理目标 1病人能正确正视疾病带来的不适.情绪稳定 2病人自诉疼痛减轻或消失,积极配合治疗 3病人日常生活能得到满足 4病人及家属了解功能锻练的意义,并能正确对患者进行被动功能锻练 5病人住院期间无皮肤破损无便秘的发生 6病人住院期间无并发症出现,无感染的发生 7绝对卧床休息 护理措施 1根据患者焦虑状态,热情对待患者尽快熟悉和适应病区环境.让患者日常生活得到满足针对患者的情绪做好心里护理,使其战时疾病的信心,积极配合治疗和护理. 2对于疼痛我们可以分散患者注意力,比如听听歌,看电视等.必要时给予止痛药物 3预防便秘鼓励病人多饮水,多食粗纤维食物.避免进食辛辣刺激性食物 4预防坠积性肺炎,指导患者有效咳嗽排痰,深呼吸吹气球.扩胸运动 5皮肤的护理 协助患者翻身侧卧时，要保持受伤的局部固定，不弯曲，不扭转，用手扶着患者的肩部和髋部同时翻动，防止腰部扭伤。患者翻身时，要掌握保持躯体上下一致的原则，其方法是挺直腰部再翻动以绷紧腰背肌肉，形成天然内固定夹板，不要上身和下身分别翻转。患者侧卧后，背部可用枕头顶住，避免上下身的不一致，使患者舒适垫枕的护理胸腰椎压缩性骨折患者，往往需要在伤椎后凸处垫软枕治疗，利用自身的重力和杠杆原理，使脊柱前柱受到牵拉，以便恢复压缩椎体的高度和脊柱的序列，避免远期并发症。受伤当日即可垫枕，高度逐渐增加，1周可达10～15cm，垫枕处衣服应拉平，防止皱褶，巡视应定时，防止产生压疮。垫枕需要一个适应过程，需要耐心细致地做好解释工作，使患者懂得垫枕对治疗的重要性，积极配合治疗。。保持床单元清洁干净 6加强营养,进食高蛋白,高维生素高钙粗纤维易消化食物多饮水等 7密切观察下肢活动情况.不能活动者应由家属及护士给予被动功能锻练 8观察下肢血供和感觉运动及皮肤颜色和温度.如发生异常及时向医生报告.给予抬高下肢以利消肿 9患者需平卧在硬板床上，使脊柱处于水平位置，从而解除骨折椎体的压力，绝对禁止坐起或下地行走。要向患者详细讲解卧硬板床的必要性和重要性，以取得合作。 护理评价 1.病人呼吸道是否通畅、呼吸功能维持正常 2.病人情绪稳定能正确面对，了解该病相关知识 3.病人无皮肤破损无便秘的发生 4.病人日常生活得到满足自述疼痛缓解 5.病人感觉舒适，保持心理健康 6.病人无相关并发症发生 出院指导 1病人出院后须继续康复锻炼，并预防合并症的发生 2指导病人练习床