胸外科中间静脉置管监测查询拜访表.docVIP

胸外科中心静脉置管监测调查表 科 室 调查日期 调查者 姓 名 床 号 住院号 性 别 男 □ 女 □ 年 龄 岁 诊 断 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 疾病转归：治愈 好转 无变化 恶化 死亡（与死亡关系：直接 间接 无关） 导管类型：①抗感染 ②非抗感染 ③三腔 ④其他 导管腔数：①单腔 ②双腔 ③三腔 ④其他 部 位：①劲静脉 ②锁骨下静脉 ③股静脉 插管日期 拔管日期 血液系统感染：是 □ 否 □ 感染日期 年 月 日 是否为导管相关性血流感染：是 □ 否 □ 有创中心静脉测压装置：有 □ 无 □ 持续动脉测压：有 □ 无 □ 中心静脉置管固定的方法：免缝针 □ 有缝针 □ 封管液是否含有抗菌药物：是 □ 否 □ 是否通过中心静脉进行全胃肠外营养：是 □ 否 □ 输液装置与中心静脉连接的方式： □ 用针从肝素帽穿刺连接 □ 无针肝素帽连接 □ 去掉三通帽直接连接 中心静脉置管前：外周血白细胞 109/L 中性粒细胞 109/L 血浆白蛋白 g 外科手术：是 □ 否 □ 身体其他部位感染：有 □ 无 □ 是否属于医院感染：是 □ 否 □ 易感因素：1、糖尿病 2、抗生素 3、免疫抑制剂 4、营养不良 5、肿瘤 6、手术 7、WBC计数〈1.5×109/L 8、其他（请注明）： 病原学检查：是 □ 否 □ 送检日期 年 月 日 标本名称 病原体 药敏结果：