胸外科术后罕见并发症的监护要点.docVIP

胸外科术后常见并发症的监护要点 食管术后常见并发症 肺部并发症 肺不张：多发生于术后24-48h，呈渐进性发展过程。 临床表现：呼吸浅快、困难，鼻翼扇动，心率加快，甚或出现紫绀，神志的改变等。听诊可闻及管状呼吸音，呼吸音减弱或消失 胸片可予以鉴别诊断 肺炎：多发生于术后的3-5天。 A, 多伴有发热，呼吸困难等，听诊肺内可闻及啰音。 B，血常规示：白细胞增高，中性粒细胞百分比增高 胸片检查可见肺内有斑点片状影等改变。 呼吸衰竭 表现为进行性呼吸困难、呼吸频率增加（超过30次/分），不能平卧，口唇、甲床紫绀，四肢湿冷，心率加快等，上述表现经鼻导管吸氧或面罩吸氧等处理多不能奏效。进一步恶化可出现神志恍惚，意识障碍，血压下降，尿少等。 血气分析可区分通气障碍的类型。 胸片可予以进一步明确病因。 急性脓胸 临床表现：寒战、高热，呼吸急促，伴有患侧胸痛，体格检查有胸腔大量积液的表现，穿刺有脓性物。 血常规检查白细胞总数及中性粒细胞比例增高等 胸片示有大量胸腔积液的表现 B超可予以鉴别诊断。 诊断明确后需口服美兰或碘剂造影进一步明确是否有瘘口的存在。 3，吻合口瘘：分为胸腔吻合口瘘和颈部吻合口瘘两种 1）胸腔吻合口瘘：多发生于术后3-5天。 A、临床表现：有急性脓胸的症状和体征，如高热、寒战、呼吸急促、心动过速，伴有患侧胸痛，体格检查有胸腔大量积液的体征，穿刺有脓性物。 B、血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例增高等。 2）颈部吻合口瘘 A、临床表现：与吻合口瘘发生的时间及有无合并纵隔感染有密切的关系， 发生于术后3-5天的吻合瘘，首先表现为颈部切口局部红肿、扪之饱满、皮温增高、局部有渗液或皮下气肿、波动感等。同时感染毒素吸收而伴有发热、畏寒毒血症的表现。全身症状的严重程度取决于有否合并纵隔感染。合并有胸腔或纵隔感染者，会有胸闷、气促、呼吸困难及心动过速等表现。 发生于术后7-12天的吻合口瘘，感染、中毒的全身表现相应减轻，或只有颈部脓肿的局部表现，发生于此期的吻合口瘘，病人多已进流质或半流质饮食，初始病人多诉进食或吞咽时颈部吻合口处有类似气过水声的异常响声，仔细检查可见颈部切口较饱满，或有捻发感等，同时可有低热及白细胞总数增高等表现。1-2天后逐步出现颈部切口肿胀，或颈部切口破溃，有脓性分泌物及食物残渣从切口溢出。 4，乳糜胸：发生于手术后的乳糜液为透明淡黄色，如果发生于手术侧，往往表现为术后1-2天血性胸腔引流液变淡时引流量逐步增加，每天量甚至可达2000ml以上。如果术中纵隔胸膜破损，左胸手术时可表现为右胸积液，首发症状多以胸闷、呼吸困难及气促等为其特征。体检阳性体征有：气管移位、胸部叩诊变浊及呼吸音低等表现。胸液乳糜试验阳性可确诊。 肺切除术后常见并发症 肺不张：多发生于术后1-2天，为一渐进发展过程。 临床表现：局限性肺不张时仅有呼吸频率、心率增快或体温增高，但原有肺功能不全者，则可产生呼吸功能不全。全肺切除术后，仅存的一侧肺叶有肺不张时，容易产生缺氧及呼吸功能不全。体格检查肺不张多见于下肺叶，听诊时可闻及管状呼吸音，但在肺叶切除术后，患侧肺呼吸音较健侧为低，有时听诊会不典型。 床边胸片检查，可进一步明确诊断及排除有无胸内压迫因素的存在。 持续漏气：肺切除术后均有不同程度的漏气，对漏气超过7天者应积极处理，若经过各种处理后，仍有大量漏气或漏气已减少后又突然出现大量漏气，应考虑支气管胸膜瘘的可能。 心脏疝：常见于术后的24小时之内， A, 在病情平稳的过程中，突然出现低血压、心动过速或心动过缓，心电监护伴有心肌缺血的改变，病情呈进行性恶化。并且这一异常血流动力学改变经各种血管活性药处理均无法纠正为其特点。 B， 胸片检查对本症诊断有一定的意义，可见心脏从原位膨向左侧或右侧，但多数术后发生心脏疝时病情进展恶化极快，等待X线检查往往贻误抢救治疗的机会。 肺扭转：一旦发生可导致出血性肺梗死和肺坏疽，同时可诱发感染。 临床表现：持续高热，咯血，大量的支气管分泌物。 连续胸片检查可见受累的肺容积增加及密度渐进性增高，同时可伴有胸腔积液及支气管血管影的异常等。 纤维支气管镜检查可见支气管腔扭曲，但腔内粘膜无异常改变。 胸部CT扫描可进一步显示受累的肺叶及支气管的异常，对本病具有诊断价值。 支气管胸膜瘘： 临床表现：与瘘口大小及发生时间有关，①发生于术后1周内而瘘口小者仅表现为突然咳嗽频繁，痰中带有陈旧血性物；全肺切除术后支气管胸膜瘘可有大量的血清样物咳出或伴有皮下气肿，同时胸内积液及积血灌入对侧肺而产生呼吸困难等症状。②发生于10天后的支气管胸膜瘘除有上述表现外，还合并有发热等感染性毒血症的表现。 胸片：细小的瘘口，可见纵隔向健侧移位；全肺切除后未经胸腔抽液治疗，胸液平面急剧下降。 纤维支气管镜检查，可明确瘘口的位置及瘘口大小。如经纤