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安全原理 第一章 事故致因理论 概念释意 事故: 安全: 安全原理: 海因里希十条： 事故致因理论 （1）按时间 早期事故致因理论：把工业事故的责任归因于工人，表现出时代的局限性。 事故频发倾向论、海因里希事故因果连锁论 二次世界大战后：强调实现生产条件、机械设备安全，通过加强管理来预防事故发生 轨迹交叉论、能量意外释放论、管理失误论、统计分析用事故连锁模型 20世纪50年代以后：复杂巨系统的的安全性问题受到人们的关注，逐渐萌发了系统安全的基本思想。 系统安全、产品安全、本质安全 再以后：认为技术系统之上是提供目的、目标和决策准则的社会系统，组织结构缺陷、管理缺陷和企业安全文化方面的缺陷成为事故的重要原因。企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。 复杂社会——技术系统：北川彻三事故因果连锁、Rasmussen复杂社 会-技术系统模型、（基于系统理论的事故模型） （2）按内容 1.事故频发倾向论 事故频发倾向是指个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向。 事故遭遇倾向是指某些人在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正，许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。 2.事故因果连锁论：经常用事故因果连锁论的形式来表达某种事故致因理论。 在事故因果连锁中，事故的原因包括3个层次：直接原因、间接原因、基本原因，由于对事故各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。 按照事故因果连锁理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因——间接原因——直接原因——事故——伤害 海因里希事故因果连锁论 以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。事故2%不可预防，98%可以预防。 遗传、环境——人的缺点——不安全行为、不安全状态——事故——伤亡 轨迹交叉论 人的不安全行为、物的不安全状态各占50%。控制人较困难，控制物有成本限制，宜两者综合，但求最优。 管理失误论：管理的因素在“遗传、社会环境、管理”的基本中占主要的现代安全观点的事故因果连锁 1）博德的事故因果连锁 2）亚当斯的事故因果连锁论 采用“现场失误”这一术语，主要目的在与提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者以及事故防范工作人员的管理失误造成的。 3）Reason的瑞士奶酪 4）Rasmussen模型 重大事故通常不是因为各个失误的巧合，而是在剧烈的竞争环境中组织行为系统地退化了到安全行为的边缘。 统计分析用事故连锁模型 当前世界各国普遍采用的因果连锁模型，我国的国家标准《企业职工伤亡事故分类》就是基于这种事故因果连锁模型制定的。该模型着重于伤亡事故的直接原因——人的不安全行为和物的不安全状态，以及背后的深层原因——管理失误。 以下是事故连锁模型： 复杂社会——技术系统 1）北川彻三的事故因果连锁 2）Rasmussen复杂社会-技术系统模型 能量观点的事故因果连锁——能量意外释放论 系统安全的基本观点 没有绝对完全；危险源是事故发生的原因（不可能消除一切危险源和危险性）；本质安全；安全工作贯穿于系统的整个寿命期间；不可靠是不安全的原因 事故是一种不正常的或不希望的能量释放。 变化观点的事故因果连锁 针对客观世界的变化，我们的安全工作也要随之改进，以适应变化了的情况。 管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误； 操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误； 外界条件的变化也会导致机械、设备等故障，进而导致事故。 变化被看作一种潜在的事故致因。 1）约翰逊的事故因果连锁 2）本尼尔的P理论 3）佐藤继信的变化—作用与作用连锁，简A-C模型。 第二章 人失误与不安全行为 概念释意 人失误：在一起 人的不安全行为：P 人失误的性质：P 人失误的分类：P 信息处理过程中的人失误倾向：P64 为什么人失误是不可避免的：P63最下 1.人的信息处理过程 人的行为原理： 莱文模式：行为定义为个体与环境相互作用的结果 事故的发生是人的行为的结果，so，根据莱文模型提出了事故发生的模型：A=f(P,E)。则事故的发生是人的因素（内因）和环境因素（外因）的相互联系、共同作用的结果。 2.信息处理过程中的人失误 信息处理过程模型 桥本模型：从生理、心理机制的角度描述了信息处理这一心理学过程。 人的计算机模型：在认知心理学中，把人的信息处理过程与计算机的信息处理过程相类比，发现两者有许多相似之处。虽然相似，但毕竟人不是机器，两者之间的差异是不可忽视的。 黑田模型：在安全科学研究中，经常利