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血液净化在危重症的应用 Non-Renal Organ Failure[1] Hemofiltration and hemoperfusion for sepsis and septic shock Plasma therapies in thrombotic disorders Liver assist devices in hepatic failure Ultrafiltration and hemofiltration for heart failure Severe Acute Pancmatifis (SAP) 血液净化在非肾衰中的应用 血液净化在非肾衰中的应用 AKI 的原因与机制 引起 AKI 的机制是 Sepsis, 而不是缺血 社区获得性肺炎住院患者 AKI 发生率约 1/3 休克或使用血管加压药不足 10% 动物模型 高动力性 Sepsis, 肾血流量增加 AKI 来自远达组织损害所触发的局部炎症 Survival Rates Stratified by Trial Group and by Presence of Sepsis AN 69 膜 CVVH 治疗 Sepsis 研究 血浆中细胞因子下降或清除在 CVVH 开始后或换新膜后的 1st h 达到最大 膜的吸附作用早期即饱和, 滤过清除能力有限, CRRT 治疗 SIRS, 血浆中循环介质水平很难有明显变化 每 3 h 更换一个 AN 69 膜滤器治疗 Septic shock 并 MODS, 与 9 h 不更换滤器相比, 血浆中细胞因子水平更低, 血管活性药物用量更少 CVVH 治疗 ANP APACHE II 评分 治疗前 为 15.2 ±6.5 治疗后 24th h, 48th h 和 72th h 降至 8.1±5.3, 7.5±4.9 和 8.0±5.2 (P 均 0.01) 血清 IL -1β和 TNF-? 浓度 用新血滤器后 6th h 时降至谷底 12th h 后缓慢上升至治疗前水平 停止治疗后, 120th h 升至高峰, 144th h 下降 筛系数 (SC) 分别为 0.33±0.11 和 0.16±0.08 更换滤器对细胞因子清除的影响 血液净化在非肾衰中的应用 血浆置换 Indications for Therapeutic Apheresis – ASFA 2010 AAN 神经系统疾病血浆置换指南 A 级 血浆置换已确认有效并可在临床应用: 重度急性炎性脱髓鞘性多发性神经病 (AIDP) 和吉兰-巴雷综合症 (GBS) 治疗及慢性炎性脱髓鞘多发性神经病的短期治疗 血浆置换无效且不应使用: 慢性或继发性近战型多发性硬化 (MS) B 级 血浆置换可能有效并可考虑应用: 轻度 AIDP 和 GBS; IgA, IgG 丙种球蛋白相关神经病治疗及激素抵抗型复发型 MS 急性加重期的二线治疗 血浆置换可能无效且不应考虑使用: IgM 丙种球蛋白病相关神经病 C 级 血浆置换可能有效并可考虑应用: 急性暴发性脱髓鞘性中枢神经系统疾病 U 级 能否应用血浆置换尚无定论: 重症肌无力 (MG); 链球菌感染相关儿童自身免疫神经精神疾病和西德纳姆舞蹈病 PE 的其他适应症 PE 纠正肝衰竭的病理生理紊乱 急性肝衰竭的临床主要病生特征 迅速进展的肝性脑病 黄疸 低凝血症 PE 具有针对性 有些作用是其他方法不能替代 人工肝治疗的主要模式 Japan PE 开展情况 医疗保险规定的适应证 仅限于 ALF 和手术后肝衰竭的治疗 ?II°肝昏迷, PTA?40%, 及 TBil?5 mg/dl 且进行性增高 临床有效率 90‘s 前后, ALF 或 FHF 的存活率在 21%-60% 之间, 有效者常集中于药物性 FHF 1993 年日本血液净化学会统计 FHF 为 46.0%, 术后肝衰竭为 56.4% 欧美 PE 报道荟萃 我国重型肝炎 PE 的治愈好转率 PE 疗效分析 2001 年 PE 治疗分层研究 15 例急重或亚重肝半年存活率为 86.7% 220 例慢重肝, 出院存活率为 43.2% 江苏省 PE 治疗对照资料 重肝晚期存活率与对照组无显著性差异 中期存活率随并发症增多呈急剧下降趋势 HRS 对病死率的影响较大 血浆置换治疗的局限 尚无充足的循证医学证据支持 血浆治疗固有的缺陷 经血传播疾病的风险, 过敏等不良反应 单一治疗模式的限制 不能全面清除肝衰竭毒素 血流动力学不稳定, 非等渗性治疗 不利于肝细胞再生 枸橼酸血症, 促肝细胞生长因子被清除 血浆来源短缺 PDF 治疗所致大分子免疫物质蓄积的后果难以评价 肝衰竭合并 AKI 脑水肿 2005 AASLD HRS 需要透析支持时, 推荐使用连续的而