特种设备安装改造维修监督检验申请受理单.doc-TTJQR0503-.docVIP

TTJ/QR0503-2016 本单一式二联/存档（申请）联 台州市 使用单位名称 使用单位统一社会信用代码 使用单位地址 安装改造修理许可证号 TS 有效期 年 月 日 联系人/电话 施工性质 □新安装 □移装 □改造 □重大修理 □锅炉清洗 □现场组焊 品种 锅炉 压力容器 压力管道 电梯 起重机械 厂内机动车 总数 数量 申请检验的特种设备具体信息 序号 设备名称 出厂（内部）编号 序号 设备名称 出厂（内部）编号 1 11 2 12 3 13 4 14 5 15 6 16 7 17 8 18 9 19 10 20 报检所附材料清单及检验条件要求 □电梯安装附件1-1，□电梯改造大修附件1-2，□电梯移装附件1-3，□起重机械安装附件2-1，□起重机械改造大修附件2-2，□起重机械移装附件2-3，□承压类报检附件3 本申请需特种设备产权单位或使用单位同意并盖章确认。产权单位或使用单位应对施工质量进行监督，并配合台州市特种设备监督检验中心开展监督检验工作。采购的设备或部件，应确保其合法制造且能提供合格证明；对于二手设备移装的，需经当地质监部门同意；对于其他施工的，施工对象必须是已办理使用登记手续的特种设备。 产权单位或使用单位 （盖章） 201 年 月 日 受理员填写 检验费用：人民币 元，受理时费用：□已付讫 □汇款（收费通知单） 注：按照浙价费〔2004〕165号等文件计费，复检费、误工费另行结算；检验项目有增加时，费用另计。 报告（证书）领取方式：□到本中心大厅领取 □到当地县（市、区）质监（分）局特设科领取 □ 受理决定：□受理 □受理（容缺） □不予受理（原因）： 检验部门（检验小组）： 受理员： 日期：201 年 月 日 本单可通过本中心网站（网址：）下载。 本中心本部办事大厅电话：0576真：0576地址：台州市经济开发区纬二路93号； 网址：http：//。 本中心温岭办事处电话：057686037188，传真：0576地址：温岭市太平街道锦屏路50号。